shutterstock 2089273765
29 listopada 2022 Columna Medica Zdrowie

Rwa kulszowa – czym jest i jak ją leczyć?


Problem rwy kulszowej nie należy do głównych dolegliwości biegaczy, może jednak dotknąć każdego z nas. Świadomość przyczyny dolegliwości ułatwi nam zrozumienie istoty problemu oraz wdrożenie odpowiedniego postępowania umożliwiającego powrót do pełnej sprawności.

Czym jest rwa kulszowa?

Rwą kulszową nazywamy stan zapalny w obrębie jednego lub kilku korzeni nerwowych nerwu kulszowego. Powstaje w wyniku ich ucisku mechanicznego, podrażnienia chemicznego przez przepuklinę jądra miażdżystego lub kombinację obu tych czynników.

Ale co to w ogóle oznacza? Musimy zacząć od podstaw, czyli anatomii kręgosłupa.

Wypadł mi dysk, ale czy na pewno?

Kręgosłup składa się z kręgów i znajdujących się między nimi krążków międzykręgowych potocznie nazywanych dyskami. To właśnie na nich się skupimy ze względu na ich kluczową rolę w mechanizmie powstawania rwy.

Krążki międzykręgowe składają się z centralnie położonego jądra miażdżystego i otaczającego je pierścienia włóknistego. Jądro miażdżyste składa się w 80-85% z wody, a jego zmiany uwodnienia powodują wahania wysokości naszego ciała w ciągu dnia o 1% (około 1,5-2 cm). Można to sprawdzić w łatwy sposób – wystarczy zmierzyć swoją wysokość ciała w pozycji stojącej i leżącej – w drugim przypadku zmniejszone obciążenie osiowe umożliwi większe uwodnienie dysków i co się z tym wiąże – większą wysokość naszego ciała. Drugi element budowy dysku – pierścień włóknisty składa się z warstw skośnie krzyżujących się ze sobą włókien. Jego 1/3 zewnętrzna jest unerwiona więc podrażnienie tych włókien może dawać dolegliwości bólowe. Jest to początek „problemów dyskowych”, ale na tym etapie nie możemy jeszcze mówić o rwie.

Krążek międzykręgowy umożliwia ruch między kręgami oraz działa jak sprężyna – podczas ruchu naszego ciała kumuluje energię i oddaję ją podczas zmiany fazy chodu (jak sprężyna działająca na zasadzie skrętów).

Z wiekiem dyski ulegają degeneracji, zmniejsza się zawartość wody, a co za tym idzie – wysokość dysku. Efektem tego jest niestabilność w obrębie segmentu ruchowego. Zmniejsza się również opór stawiany przez warstwy pierścienia włóknistego przeciwko siłom naprężenia i napięcia. W osłabionych odcinkach może dojść do uszkodzeń warstw pierścienia i wysunięcia się (wypukliny) jądra miażdżystego. Jeżeli dojdzie do całkowitego rozerwania pierścienia włóknistego powstała przepuklina może uciskać/drażnić korzenie nerwowe powodując rwę kulszową. Wynika z tego, że dyski nie „wypadają”, a dolegliwości wynikają z powodu wypukliny płynnej części dysku na zewnętrzną (unerwioną) część pierścienia lub przepukliny jądra miażdżystego uciskającej na korzeń nerwowy. Dysk jest na tyle silnie połączony z kręgami, że nie ma możliwości, żeby „wypadał” na zewnątrz.

rwa kulszowa objawy
Budowa krążka międzykręgowego (po lewej). Przepuklina uciskająca korzeń nerwu (po prawej) / Jutta Hochschild – Anatomia funkcjonalna dla fizjoterapeutów, MedPharm Polska

Objawy rwy kulszowej

Do objawów rwy kulszowej należy:

  • ból promieniujący od kręgosłupa do kończyny dolnej;
  • zaburzenia czucia pod postacią pieczenia, mrowienia, drętwienia;
  • osłabienie siły mięśni.

Ból i zaburzenia czucia mają swój charakterystyczny przebieg w zależności od miejsca podrażnienia korzenia nerwowego, najczęściej jest to:

  • boczna część uda -> przednia część podudzia -> paluch stopy;
  • tylno-boczna część uda -> tylno-boczna część łydki -> boczna część stopy.

Im niżej schodzące objawy tym większe podrażnienie korzenia, dlatego pozytywnym objawem podczas leczenie jest centralizacja objawów – ich stopniowe zmniejszanie się w dalszych częściach kończyny dolnej.

Rwa kulszowa – diagnostyka

Optymalnym rozwiązaniem jest konsultacja z fizjoterapeutą zajmującym się prowadzeniem pacjentów z dolegliwościami bólowymi kręgosłupa. Ortopedzi specjalizują się w problemach związanych z kończynami, a konsultacja neurochirurgiczna często nie jest konieczna na wczesnym etapie problemu. Jednym z zadań fizjoterapeuty jest wyeliminowanie tzw. czerwonych flag – poważnych patologii, które wykluczają pacjenta z leczenia zachowawczego i obligują do odesłania do odpowiedniego specjalisty. Poważnym objawem, ale nie wykluczającym fizjoterapii jest osłabienie siły mięśni – stan ten wymaga diagnostyki obrazowej oraz konsultacji z neurochirurgiem odnośnie możliwość leczenia.

Właściwym badaniem jest rezonans magnetyczny kręgosłupa, umożliwia on ocenę interesujących nas struktur. W tym przypadku wystarczy rezonans odcinka lędźwiowo-krzyżowego, badanie całego kręgosłupa nie jest konieczne, a całościowy rezonans zazwyczaj związany jest z gorszą jakością obrazu. Pacjenci często we własnym zakresie wykonują rentgen kręgosłupa, służy on jednak do oceny kości po urazach lub zalecany jest w bardzo konkretnych sytuacjach. Badanie to związane jest z ekspozycją na szkodliwe promieniowanie i w przeciwieństwie do rezonansu magnetycznego nawet komercyjne wykonanie wymaga skierowania od lekarza specjalisty.

Leczenie rwy kulszowej

W fazie ostrej skupiamy się na wyciszeniu dolegliwości bólowych cały czas kontrolując stopień nasilenia podrażnienia układu nerwowego. Na tym etapie najwięcej zależy od pacjenta – konieczne jest stosowanie się do zaleceń terapeuty:

  • unikać pochylania, szczególnie w połączeniu z rotacją tułowia (zakładanie skarpetek, spodni) – największe obciążenie, ale wszystkie ruchy kręgosłupa w skrajnych zakresach mogą nasilać dolegliwości;
  • jeżeli to możliwe to chodzić (krótkie dystanse) lub leżeć (pozycje przeciwbólowe), unikać stania i siedzenia, szczególnie w nieprawidłowych pozycjach. Pacjenci lepiej czują się w ruchu, gorzej w pozycjach statycznych.

Pozycja przeciwbólowa – „krzesełkowa” – leżenie na plecach z kończynami dolnymi zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych:

Rwa kulszowa pozycja krzesełkowa
Pozycja „krzesełkowa”

Pozycja przeciwbólowa w leżeniu bokiem. Zazwyczaj pacjenci lepiej tolerują pozycję na boku niebolesnym z ugiętymi nogami. Zrolowany ręcznik pod lędźwiami i poduszka między kolanami mogą dać dodatkowe rozluźnienie.

rwa kulszowa pozycja w leżeniu
Pozycja w leżeniu bokiem

Powstały stan zapalny w obrębie korzenia nerwu wymaga ruchu, który będzie wspomagał proces regeneracji tkanek. Wykonywane przez pacjenta ćwiczenia powinny być proste i bezbolesne. Pamiętaj, że nie każdy zestaw ćwiczeń na tym etapie jest dla Ciebie bezpieczny, a ćwiczenia, które pomogły komuś niekoniecznie mogą pomóc Tobie.

Ćwiczenie: przysiady na piętach w klęku podpartym. 15-20 ruchów co 1h w BEZBOLESNYM zakresie ruchu, szczególnie rano (nasilenie dolegliwości) – największe uwodnienie dysku = większe podrażnienie korzenia

Niezbędna jest również indywidualna terapia manualna dopasowana do problemu i obecnego stanu pacjenta. Na podstawie przeprowadzonego badania terapeuta może zalecić pacjentowi również zabiegi z zakresu fizykoterapii takie jak np. prądy TENS, Indiba.

rwa kulszowa tens
Prądy tens

Prądy TENS – przezskórna stymulacja elektryczna wykorzystująca prądy impulsowe o małej częstotliwości. Jest to zabieg przeciwbólowy, który jest dodatkiem do postępowania, nigdy nie powinien stanowić jedynej formy terapii.

rwa kulszowa indiba
Indiba

Indiba. Innowacyjny zabieg wspierający wykonywaną terapię. W zależności od zastosowanych parametrów wspomaga regenerację na każdym etapie procesu leczenia

Czy przyjmować niesteroidowe leki przeciwzapalne?

Nie, jeżeli jesteśmy w stanie obyć się bez nich – ich przyjmowanie obciąża wątrobę i żołądek, według niektórych badań blokują też syntezę kolagenu. Poza tym badanie pacjenta na środkach przeciwbólowych nie jest wymierne, terapeuta nie wie kiedy i podczas jakich ruchów pojawiają się dolegliwości.

Tak, jeżeli ból jest nie do zniesienia i jest to jedyna możliwość by pacjent dotarł na konsultację.

Kiedy konieczny jest zabieg operacyjny?

Czasem sytuacja jest na tyle poważna, że konieczny jest zabieg operacyjny. Decyzję podejmuje neurochirurg po wcześniejszym badaniu pacjenta i ocenie aktualnego rezonansu. Nie zawsze istnieje korelacja między stanem pacjenta i badaniem obrazowym, przy kwalifikacji istotna jest ocena obu.

Najczęstsze wskazania do leczenia operacyjnego:

  • szybko postępuję porażenia mięśni: opadanie stopy podczas chodu, brak możliwości wspięcia się na place;
  • zaburzenia czynności pęcherza i zwieraczy;
  • zaburzenia czucia w obrębie krocza i wewnętrznej części ud;
  • objawy uszkodzenia >2 korzeni nerwowych.

Dalszym postępowanie po wyciszeniu fazy ostrej dolegliwości powinien być funkcjonalny trening medyczny w celu wzmocnienia mięśni tułowia oraz mobilizacji/rozciągania struktur o ograniczonej ruchomości. Najważniejszym elementem prewencji przed nawrotami dolegliwości jest zmiana stylu życia. Zdrowa dieta, optymalna ilość snu oraz uprawianie rekreacyjnej aktywności fizycznej są najlepszą formą zapobiegania wszelkim dolegliwością.

Czy zawsze problemem jest kręgosłup?

Nie zawsze dane objawy świadczą o rwie kulszowej, inne struktury mogą dawać podobne dolegliwości. Punkty spustowe w obrębie mięśnia pośladkowego małego i średniego dają ból promieniujący do kończy dolnej. Podrażnienie nerwu kulszowego niekoniecznie musi występować w obrębie kręgosłupa, czasem problemem jest zwiększone napięcie mięśnia gruszkowatego lub głowy długiej mięśnia dwugłowego uda – są to problemy już nieco bliższe biegaczom 😉 Badanie funkcjonalne wykonane przez fizjoterapeutę umożliwia ustalenie przyczyny dolegliwości i dobranie odpowiedniego postępowania.

Podsumowanie

Rwa kulszowa związana jest z podrażnieniem korzeni nerwowych a nie z „wypadającym” dyskiem. W przypadku wystąpienia dolegliwości warto skonsultować się z fizjoterapeutą by wykluczyć poważne patologie i ustalić optymalny program usprawniania. Rwa na wczesnym etapie nie jest poważnym problemem, ale zaniedbanie sygnałów jakie daje nam organizm może grozić nawrotami dolegliwości w przyszłości oraz progresją objawów. Większość przypadków można skutecznie leczyć zachowawczo, jednak bak leczenia lub niestosowanie się do zaleceń terapeuty prowadzącego może skończyć się wizytą na stole u neurochirurga.


Autorem tekstu jest mgr Kamil Wasielewski – fizjoterapeuta Columna Medica. W swojej pracy specjalizuje się w diagnostyce i prowadzeniu pacjentów z dolegliwościami bólowymi kręgosłupa. Biegacz amator, miłośnik długodystansowych pieszych rajdów górskich.

columna medica
Columna Medica

Columna Medica - nowoczesna klinika rehabilitacji połączona z 4-gwiazdkowym hotelem oraz strefą Medical SPA & Wellness, położona w otoczeniu 100-letniego lasu, w pobliżu Łodzi. To miejsce, w którym Goście jednocześnie mogą zadbać o swoje zdrowie pod okiem profesjonalistów, jak i wypocząć dzięki dedykowanym zabiegom SPA