Ból nie zawsze oznacza kontuzję! Jak ją rozpoznać?

---

Ból mięśniowy po ciężkim treningu lub zawodach to normalna sprawa. Gorzej, gdy nasz aparat ruchu zaczyna się buntować i bolesność w danym rejonie nie ustaje po kilku dniach. Gdy uraz pojawi się w okresie przygotowawczym, mamy jeszcze czas na korekty planu. Zwykle jednak problemy pojawiają się w momencie najlepszej formy. Jednak czy ból zawsze oznacza uraz? Okazuje się, że sprawa jest dużo bardziej skomplikowana, niż mogłoby się wydawać. Badania opublikowane na początku 2022 r. w British Journal of Sports Medicine dają ciekawe spojrzenie na ten temat.

Ból i kontuzje nie zawsze powinny być łączone

Osoby uprawiające sport nieustannie stykają się z bólem. Mówi się, że trening to uszkadzanie struktur mięśniowych, a progres następuje dzięki ich naprawie, rozbudowie i wzmacnianiu. Niektóre dolegliwości znikają stosunkowo szybko, inne zostają z nami na dłużej. Ocena, które z nich można zignorować, a które potraktować poważniej, jest subtelną sztuką, a to, jak ocenimy dany ból będzie decydowało, jak efektywne będzie późniejsze postępowanie.

Artykuł przygotowany przez Mortena Høgha (profesora fizjoterapii z Aalborg University w Danii, zajmującego się badaniem dolegliwości bólowych) i jego kolegów z Danii, Australii i Stanów Zjednoczonych próbuje wyjaśnić, jak ból i kontuzje powinny być oceniane w kontekście medycyny sportowej i dlaczego nie powinny być traktowane łącznie. Høgh i jego koledzy argumentują, że jeśli ból jest niewłaściwie oceniony jako kontuzja, wywołuje automatyczną reakcję w postaci strachu i lęku, przez co może zmieniać strukturę ruchu danej części ciała, powodując niepotrzebnie dalsze problemy.

Kontuzje sportowe

Kontuzje spowodowane przez uprawianie sportu (z ang. „sport-related injury”) odnoszą się do pewnych części ciała biorących udział w lokomocji. Zwykle urazy takie są określane jako: fizyczne osłabienie ruchu, rozpoznawalny mechanizm danej kontuzji, a niekiedy przez oznaki stanu zapalnego. Jeśli zerwiesz więzadło w kolanie, nie ma wątpliwości, że doznałeś/aś kontuzji. Warto jednak zaznaczyć, że jeśli przyjrzymy się niektórym objawom, często znajdziemy coś, co tylko wygląda jak kontuzja. Badając układ ruchu sportowca w średnim wieku, którego boli kolano, znajdziemy oznaki degeneracji chrząstki stawowej. Jednak bardzo często podobny obraz znajdziemy w kolanie, które nie daje żadnych dolegliwości bólowych. Przyczyna będzie więc leżała gdzie indziej. Zmiana struktury chrząstki to zwyczajna konsekwencja starzenia się tkanek, która wcale nie wyjaśnia, dlaczego jedno z kolan boli.

Ból u osób uprawiających sport

Ból w cytowanym artykule jest definiowany jako „nieprzyjemne doznanie zmysłowe i emocjonalne połączone (lub przypominające to połączenie) z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanki”. Dzięki temu czujemy, że coś jest uszkodzone lub nie działa prawidłowo w naszym ciele. Jednak ból jest zasadniczo szalenie subiektywny. Jest zjawiskiem zgłaszanym przez pacjenta i może występować nawet bez zidentyfikowanej kontuzji (o metodach występowania i uśmierzania bólu pisałem więcej w artykule o efekcie placebo. Jeden z przykładów podanych przez Høgha to tzw. „kolano biegacza” – kontuzja, która jest bardzo często diagnozowana, choć nie da się jednoznacznie określić, dlaczego ból się przy niej pojawia. Jako jedną z przyczyn podaje się nadmierną pronację stopy, która powoduje przesadne skręcenie jej do wewnątrz. Sprawia to, że rzepka ociera się o kość udową. Z czasem powtarzanie tego ruchu powoduję ból za rzepką, zwłaszcza podczas zbiegania z góry. Brak jednak jednoznacznej przyczyny występowania bólu.

Inną kontuzją tego rejonu jest „kolano skoczka”, czyli tendionopatia rzepki. Jest to zapalenie ścięgna rzepki, spowodowane przez przeciążenie ścięgna, które prostuje kolano. Objawy obejmują bolesność w przedniej części kolana, a ból i tkliwość występują też w dolnej lub górnej części rzepki. Ból występuje zwykle tylko podczas ćwiczeń. Kontuzja ta jest szczególnie powszechna u sportowców, którzy uprawiają sporty zawierające wyskoki, czyli np. koszykówkę i siatkówkę. Podstawowy mechanizm obejmuje małe rozdarcia w ścięgnie łączącym rzepkę z kością piszczelową. W przypadku tej kontuzji możemy całkiem dokładnie określić powód bólu (uszkodzone ścięgno lub stan zapalny).

Różnice między kontuzją a zwykłym bólem

Autorzy artykułu opracowali również infografikę, pozwalającą określić różnice pomiędzy „kontuzjami spowodowanymi przez uprawianie sportu” a „bólem spowodowanym przez sport”. Oto jej najważniejsze elementy:

Kontuzje spowodowane przez sport (kliniczne podejrzenie uszkodzenia struktur ciała)		Ból spowodowany przez sport (ból mięśniowo-szkieletowy)
– Często nie występują oczywiste sygnały uszkodzenia tkanek, – Istnieje podejrzenie kontuzji (silne kliniczne przypuszczenie) jeśli występuje: uszkodzenie fizyczne, jasny i istotny mechanizm kontuzji, oznaki stanu zapalnego, – Istotne jest rozważenie zmian degeneracyjnych w kontekście procesów zachodzących ze starzeniem się.		Ważne jest, aby rozważyć następujące kwestie: – ból jest zawsze raportowany tylko przez pacjenta, – ból może występować bez żadnej kontuzji.
Brak wpływu na obiektywne wyniki.	Wpływ kontekstu, oczekiwań, wierzeń i percepcji.	Tak, na ból zawsze ma wpływ kontekst, oczekiwania, wierzenia i percepcja.
Tak.	Czy można je obiektywnie obserwować?	Nie.
Uraz struktur anatomicznych.	Terminologia kliniczna	Odczuwanie bólu w danej części ciała.
Podążanie za fazami leczenia zgodnie z typem tkanki.	Kierunek leczenia	Nie dotyczy. Ból (i różne jego rodzaje) może występować po części niezależnie od fazy leczenia tkanki.
Potencjał leczniczy tkanek oraz indywidualne czynniki.	Prognozy	Większość rodzajów bólu będzie epizodyczna / ulegać wahaniom.
Leczeniu tkanek i prewencji nawrotu kontuzji.	Leczenie skupia się na:	Zredukowaniu niezdatności do ćwiczeń, poprawa samo-zarządzania bólem, strategii radzenia sobie z nim.
Biomarkery związane z leczeniem (np. radiografia), stosowane obciążenie / spełnianie swojej funkcji przez tkanki zależnie od poziomu leczenia.	Mierzalne wyniki	Powrót do sportu z odpowiednią kontrolą bólu.
Kierowany przez tolerancję tkanek i gotowość ocenianą przez kontuzjowanego.	Powrót do sportu	Kierowany przez kontrolę bólu i ocenianą przez kontuzjowanego gotowość.
Stopniowe zwiększanie obciążenia jest kluczowym elementem rehabilitacji/ radzenia sobie z urazem, dopóki leczenie nie zostanie ukończone.	Czy obciążenie jest kluczowe w niektórych etapach?	Obciążenie jest jednym w wielu czynników, ale może nie być istotne dla wszystkich.
Zrozumienie składników procesu leczenia i redukcji bólu (np. sen, obciążenie treningowe i aktywna regeneracja) dopasowanych do indywidualnego przypadku.	Na czym skupić się przy edukacji?	Zrozumienie składników redukcji bólu i wsparcia, samodzielnie dopasowanego do indywidualnego przypadku.

Fundamentalną zasadą rehabilitacji po kontuzji jest stopniowe zwiększanie obciążenia na uszkodzone tkanki, zanim leczenie pozwoli sprostać wymaganiom treningów i zawodów. Jeśli koncentrujemy się na bólu występującym przy uprawianiu sportu, celem jest poprawa możliwości pacjenta w kontekście tolerowania bólu. Pomocne będzie w tym wypadku unikanie negatywnych myśli, które mogą spowodować pogorszenie procesu leczenia.

Słowa, których używamy, mają znaczenie

Inny artykuł opublikowany pod koniec 2021 r. w British Journal of Sports Medicine, autorstwa Daniela Friedmana i współpracowników, porusza ważną kwestię związaną z nieprawidłowymi diagnozami pewnych kontuzji. Jaskrawym przykładem jest artroskopia łąkotki, która bardzo często nie jest najlepszym postępowaniem stosowanym przez lekarzy sportowych. Friedman dodaje też, że słowa, których używamy do opisu kontuzji „mogą powodować zapętlony efekt myśli katastroficznych, wywołując niepokój, a nawet strach przed ruchem”. Stąd też postępowanie lecznicze powinno być połączone z odpowiednim działaniem psychologicznym, mającym duży wpływ na powrót do zdrowia. Złe nastawienie powoduje unikanie ruchu, który jest często najlepszym sposobem na przyspieszenie rehabilitacji i powrót do sprawności.

Czasami ból jest tylko… bólem

W wielu przypadkach leczenie kontuzji to analiza wielu niuansów, które stanowią klucz do najlepszego postępowania. Są kontuzje, takie jak złamanie zmęczeniowe, które nierozłącznie wiążą się z bólem. By taką kontuzję wyleczyć niezbędna jest przerwa, odpowiednie leczenie, a następnie stopniowe zwiększanie obciążeń. Kontuzja i ból mogą być powiązane, ale jak widać istnieje wiele kwestii, które nie są tak proste, jak mogłoby się wydawać. Dla osób z chronicznym bólem achillesa często nie ma ścisłego związku pomiędzy stanem ścięgna a tym, jaki ból odczuwamy. Ścięgno to kształtuje się przez 17 pierwszych lat naszego życia, a później praktycznie nie mamy na nie zbyt dużego wpływu. W tym wypadku zredukowanie i poradzenie sobie z bólem jest wystarczające do powrotu do treningu. Będzie to bardziej użyteczny cel w naszym postępowaniu, niż czekanie na moment, kiedy ścięgno się „wyleczy”. Określenie, na ile dany stan jest poważny to bardzo trudna sztuka, ale pierwszym krokiem, według Høgha, jest po prostu przyznanie, że czasami ból jest tylko bólem. Otwarta głowa na różne rozwiązania może nie tylko pomóc wybrać to najlepsze, ale też zaoszczędzić czas i uspokoić nerwy. Być może ból tym razem nie będzie oznaczał najgorszego?

---

Źródła:

• Friedman DJ, Tulloh L, Khan KM. Peeling off musculoskeletal labels: sticks and stones may break my bones, but diagnostic labels can hamstring me forever. British Journal of Sports Medicine 2021;55:1184-1185. dx.doi.org/10.1136/bjsports-2021-103998
• Heinemeier KM, Schjerling P, Heinemeier J, Magnusson SP, Kjaer M. Lack of tissue renewal in human adult Achilles tendon is revealed by nuclear bomb (14)C. FASEB J. 2013;27(5):2074-2079. doi:10.1096/fj.12-225599
• Hoegh M, Stanton T, George S, et al. Infographic. Pain or injury? Why differentiation matters in exercise and sports medicine British Journal of Sports Medicine 2022;56:299-300. dx.doi.org/10.1136/bjsports-2021-104633
• Nickel B, Barratt A, Copp T, Moynihan R, McCaffery K. Words do matter: a systematic review on how different terminology for the same condition influences management preferences. BMJ Open. 2017;7(7):e014129. Published 2017 Jul 10. doi:10.1136/bmjopen-2016-014129