9 lutego 2015 Redakcja Bieganie.pl Zdrowie

Placebo – jak silnie działa nasza psychika?


Placebo nie działa. Wszyscy wiemy, że jest to substancja lub działanie obojętne dla naszego organizmu. Dlaczego więc tak często słyszymy o tzw. „efekcie placebo”? Czemu dajemy się nabrać na coś, co w rzeczywistości jest tylko nieaktywną substancją? Dlatego, że placebo czasami „działa”. Co więcej, z efektu placebo możemy nawet skorzystać, by poprawić wyniki…

placebo

Według Słownika Języka Polskiego placebo to „środek, specyfik nie mający wartości farmakologicznej, obojętny dla organizmu, podawany pacjentom w celach psychoterapeutycznych, stosowany także w badaniach kontrolnych nad działaniem różnych leków lub metod leczenia”. Powszechnie stosowane placebo składa się z niedziałających tabletek, a nawet fikcyjnych operacji i procedur opartych o fałszywe dla pacjenta informacje. Czasami pacjenci, którym podano placebo dostrzegają jednak poprawę swojego stanu zdrowia, a fenomen ten jest powszechnie znany jako „efekt placebo”. Co ważne, same metody podawania placebo mogą być tak samo ważne, jak stosowany środek. 

Efekt wstrzyknięcia placebo biegaczom wytrzymałościowym 

W czasopiśmie naukowym Medicine and science in sport and exercise opublikowano niedawno artykuł na temat efektu placebo u biegaczy wytrzymałościowych. Celem badania było określenie wpływu placebo na biegaczy wytrzymałościowych oraz jego działania w odniesieniu do wydolności zawodników. Badanie przeprowadzono w warunkach autentycznego testu na stadionie symulując zawody. Aby zwiększyć motywację do wyścigu zwycięzca otrzymał nagrodę pieniężną. Sportowcom podawano w formie iniekcji placebo. Powiedziano im jednak, że to tajemniczy środek o nazwie „OxyRBX”, który jest legalny i działa dokładnie tak samo jak sztucznie wytworzona erytropoetyna ludzka (r-huEPO). Podawany był w zastrzykach, by uwiarygodnić eksperyment.   

Jeśli chodzi o szczegóły, w badaniu wzięło udział piętnastu zawodników na poziomie klubowym w wieku 27,5 ±6,8 lat (BMI: 22,9±2,0, PB na 10 km: 39,3±4,4 min), którzy trenowali średnio 213 minut treningu wytrzymałościowego i 50 minut treningu oporowego w tygodniu. Poddano ich randomizowanym, krzyżowym badaniom polegającym na sprawdzianie na dystansie 3 km przed i po siedmiu dniach stosowania tegoż placebo. OxyRBX stosowała grupa główna, a grupa kontrolna nie stosowała nic. Uczestnicy grupy głównej poddawani byli iniekcjom podskórnym soli fizjologicznej każdego dnia badań. Biegacze zapisywali swoje odczucia przez cały czas badań w postaci specjalnie skonstruowanych ankiet. 

W wyniku sprawdzianu biegacze poprawili czas na dystansie 3 km czas średnio o 9,73 ±1,96s (1,2%), w porównaniu do niewielkiej zmiany u grupy kontrolnej (poprawa o 1,82±1,94). Biegacze po zastrzykach zgłaszali zmniejszenie zmęczenia podczas treningów, zwiększenie potencjału motywacyjnego i szybszą regenerację. Występowała większa wiara i zgodność z pozytywnymi oczekiwaniami dotyczącymi wyników. Ponadto postrzegali u siebie wiele fizycznych zmian. Tym tłumaczyli lepszy wynik sprawdzianu.  

Porównując do grupy kontrolnej, grupa poddawana zastrzykom poprawiła wynik testu o 1,2%. To znaczna zmiana, ale i tak jest słabsza niż ta, którą uzyskano by przez podawanie rzeczywistego EPO (7-13%). W badaniach krwi nie wykazano żadnych znaczących zmian pomiędzy grupami. Wyniki eksperymentu jednoznacznie pokazują, że placebo może poprawiać wyniki przez mniejsze odczuwanie wysiłku, zwiększanie potencjału motywacyjnego, ale także psychomotoryczny wpływ na wynik zawodów. Brak jednak dowodów, by placebo działało znacząco lepiej podanie w formie iniekcji, niż w formie doustnej. W obu działa podobnie silnie. 

Jeden z uczestników powiedział po badaniach: „Nie wiem co się stało, to musiało zawsze siedzieć w mojej głowie. Kiedy startowałem, to strefa mentalna musiała mnie wstrzymywać. Mając to w sobie mogłem po prostu biec szybciej, zwykle byłem bardziej zmęczony w trakcie wyścigu, ale tutaj po prostu zebrałem się. Zawody nie były dla mnie łatwiejsze, ale uzyskanie lepszego czasu wiązało się chyba z lepszym treningiem przed nim…” 

Aby zobrazować progresję o 1,2%, można podać wyniki biegów z Igrzysk Olimpijskich w Londynie. We wszystkich biegach na bieżni na dystansach 1500 m do 10000 m różnica między pierwszym a czwartym miejscem była mniejsza niż 1%, zarówno u kobiet, jak i mężczyzn. 

Jak działa placebo, czyli siła przekonania

Dochodzimy więc do pytania: jak, a raczej dlaczego placebo działa? Odpowiedź leży w naszych oczekiwaniach i przekonaniu o skuteczności działania środka. Placebo jest bardzo powszechnym zjawiskiem. Jest w pewnym sensie częściową odpowiedzią na każdą działalność medyczną. Efekt placebo od dawna był przedmiotem badań, mających na celu zrozumienie ukrytych neurobiologicznych mechanizmów metod uśmierzania bólu, immunologii i wielu chorób o podłożu psychologicznym.

Techniki wyobrażeniowe mózgu opisane przez Emerana Mayera, Johanna Jarco i Matta Liebermana pokazują, że placebo może mieć realne, mierzalne efekty i powodować w organizmie człowieka odpowiednie zmiany. Obiektywne, fizjologiczne efekty, jakie zaobserwowano po podaniu placebo to: zmiany tętna, ciśnienia krwi, chemicznej aktywności mózgu, ustanie odczuwania bólu, zmniejszanie depresji, mniejszy niepokój, redukcja zmęczenia, zmiany symptomów choroby Parkinsona i innych chorób. W przypadku objawów astmy, efekt był całkowicie subiektywny – pacjenci zgłaszali poprawę, ale obiektywne zmiany nie następowały. 

Od publikacji Henry’ego K. Beechera Potęga Placebo (The Powerful Placebo) w 1955 roku zjawisko to uważano za istotne i warte stosowania. Jednak punkt widzenia Beechera został zakwestionowany w 2001 r., gdy opublikowano artykuł w New England of New Medicine przekonujący, że nie ma dowodów na kliniczną skuteczność efektu placebo, poza możliwym działaniem w uśmierzaniu bólu. Artykuł ten otrzymał falę krytyki, ale ci sami autorzy opublikowali później analizy Cochrane Library, gdzie porównano 202 eksperymenty kliniczne z podobnymi wnioskami (ostatnie modyfikacje tego badania nastąpiły w 2010 r.). 

Czego używa się jako placebo? I co lepiej „działa”?

Biorąc pod uwagę definicję placebo, spełnia ją wiele rozmaitych substancji i metod, które mogą być podawane w jakikolwiek sposób, włączając w to pigułki, kremy, inhalacje, iniekcje lub infuzje. Nawet urządzenia medyczne stosowane w fizjoterapii mogą stanowić placebo. W badaniach przeprowadzano też fikcyjne operacje, elektrody stosowane w mózgu, fikcyjną akupunkturę. Wszystkie te zabiegi dawały efekt placebo. Nawet pościel, o której mówiono, że redukuje reakcje alergiczne, dawała kojące skutki. Badania udowodniły także, że wyzdrowienie powodowało wypowiadanie przez lekarza słów sugerujących korzyści, np.: „poprawi się za kilka dni”, a jeśli przepisywano coś, należało mówić: „ten środek przyniesie zdecydowaną poprawę”, by uzyskać lepszy efekt. W przypadku negatywnych słów typu: „nie jestem pewny, czy środek, który przepisałem pomoże”, poprawa była rzadsza. Ma również znaczenie, czy jest to poważany „doktor Górski z Leśnej Góry” z dyplomem na ścianie, czy pierwszy lepszy doktor z przychodni na uboczu. Na pewno lepsze działanie ma już samo to, że dostaniemy lekarstwo od kogoś ubranego w fartuch lekarski. Wystarczy znaleźć się w klinice czy szpitalu, nawet bez stosowania żadnych zabiegów medycznych by uśmierzyć ból, poprawić sen, zmniejszyć depresję i złagodzić objawy rozmaitych schorzeń, takich jak astma, choroby serca, syndrom jelita drażliwego, choroba Parkinsona czy migrena.

Kolejnym czynnikiem mającym wpływ na działanie placebo jest kolor tabletek. Jeśli są one w „gorących kolorach”, tabletki takie działają lepiej jako stymulanty, natomiast „chłodne kolory” pigułek lepiej działają jako środki uspokajające. Kapsułki działają lepiej niż tabletki, a ich wielkość stanowi różnicę. Więcej tabletek, ich marka, wcześniejsze doświadczenia, wyższa cena, wygląd, zapach, smak, konsystencja zwiększają efekt placebo. Iniekcje i akupunktura mają silniejszy efekt niż tabletki. Podobnie działa informacja, że stosujemy bardzo rzadkie i drogie zioła sprowadzane z daleka.

Ważna jest również uświadamianie pacjenta o stosowaniu środka. Jeśli morfina była podawana w sekrecie, bez wiedzy pacjenta, miała mniejsze działanie niż jeśli pacjent wiedział, że dostaje zastrzyk. Podobnie efekt stymulacji z implantów elektrod w mózgu u chorych na Parkinsona był większy kiedy byli oni świadomi, że będą jej poddani.
Placebo określane jako relaksujące mięśnie może powodować relaksację mięśni, a jeśli określane jako jego przeciwieństwo, powoduje napięcie mięśni. Placebo opisywane jako stymulant dawało efekty zmiany rytmu sera i ciśnienia krwi. Kiedy określono je jako środek uspokajający – zaobserwowano przeciwny efekt. W przypadku podawania kofeiny podobne efekty obserwowano u badanych, którym podano kawę bezkofeinową, choć badania z 2003 roku potwierdziły tę tezę tylko w ograniczonym zakresie. Placebo przedstawiane jako alkohol może działać jako środek odurzający i upośledzać zdolności psychomotoryczne. Postrzeganie alergenów, które tak naprawdę nie są alergenami, może powodować alergię. Efekt placebo może działać selektywnie pod wpływem różnych czynników. Jeśli placebo w kremie nałożymy tylko na jedną rękę i spodziewamy się, że będzie działało przeciwbólowo, zredukuje on ból tylko w tej jednej ręce i nigdzie indziej w naszym ciele (mimo, że nie ma ono żadnego fizjologicznego działania). Jeśli podamy pacjentowi placebo pod jedną nazwą i zadziała na niego, podobnie zareaguje on przy kolejnej okazji na to placebo pod tą samą nazwą, ale nie zadziała ono na niego pod inną. Istnieje nawet aplikacja, która przez oglądanie tabletki lub innych obrazów ma poprawić nasz stan (zbierano nawet fundusze na jej lepszą wersję z tzw. crowdfundingu). 

 

Placebo ma również silne uwarunkowania kulturowe. Jeśli ludzie w swojej kulturze silnie wierzą w uśmierzanie bólu w pewien specyficzny sposób, jest on w pewnych rejonach powszechniejszy, wtedy silniej „działa”, niż w innych częściach globu. Np. efekt placebo w leczeniu nadciśnienia jest najsłabszy u Niemców niż gdziekolwiek indziej. 

Większe działanie placebo obserwuje się u dzieci niż u dorosłych. Istnieją również osoby bardziej podatne na działanie placebo, a owa podatność jest uwarunkowana genetycznie.

Etyka działania placebo 

Efekt placebo prowadzi do wniosku, jak istotne jest postrzeganie i rola umysłu w zdrowiu fizycznym. Użycie placebo jako samodzielne postępowanie w medycynie klinicznej jest bardzo problematyczne etycznie, gdyż wprowadza oszustwo w relację lekarz-pacjent. Nie zaleca się jego stosowania np. w Wielkiej Brytanii. 

Efekt placebo jest czasami zdefiniowany jako „fizjologiczne działanie spowodowane przez placebo”, ale Moerman i Jonas stwierdzają, że wydaje się to nielogiczne. Bo placebo to środek, który nie może powodować żadnego działania. Zamiast tego wprowadzają oni pojęcie „znaczenie odpowiedzi organizmu”, które wyjaśnia odpowiedź umysłu towarzyszącą placebo. Umysł powoduje fizjologiczną odpowiedź, czyli efekt placebo. Twierdzą oni, że stosowanie placebo jest nieetyczne i powinno się go unikać. Ernst i Resch również usiłują rozróżnić „prawdziwy” i „postrzegany” efekt placebo. Argumentują oni, że część efektów przypisywanych placebo może brać się z zupełnie innych czynników.  

Efekt placebo wywoływał już wiele kontrowersji w przeszłości. Wiele organizacji medycznych aprobowało je, ale już w 1903 roku Richard Cabot wnioskował, aby go unikać, bo nie wiadomo, czego można się spodziewać po reakcji pacjenta. Newman wskazuje na „paradoks placebo”. Nieetyczne może być stosowanie placebo, ale równie nieetyczne jest “nieużywanie czegoś, co pomaga”. Sugerował on, by rozwiązać ten dylemat przez stosowanie placebo tak długo, dopóki „podający placebo jest uczciwy, otwarty i wierzy w potencjalne leczące właściwości”. 

Badania przeprowadzone w Danii pokazują, że 48% lekarzy przepisało placebo przynajmniej 10 razy w ciągu roku. Większość takich preparatów udawało antybiotyki na infekcje i witaminy na zmęczenie. Specjaliści i lekarze pracujący w szpitalach zgłaszają dużo mniejsze przepisywanie placebo. Inne badania wskazują, że 60% lekarzy przepisywało kiedyś placebo w swojej praktyce, głównie aby odpowiedzieć na prośby o lek i uspokoić pacjenta. 

Krytycy tej metody odpowiadają, że to nieetyczne przepisywać coś, co nie działa, zwłaszcza mówiąc pacjentowi (mając informacje na podstawie testów), że placebo nie jest prawdziwym lekarstwem. Może to na dłuższą metę zepsuć zaufanie do lekarzy. Krytycy zarzucają również, że używanie placebo może opóźnić prawidłową diagnozę poważnych chorób. Wiele osób za takie placebo uważa homeopatię. Z tej przyczyny brytyjski Komitet do spraw Nauki i Technologii przy parlamencie (Science and Technology Committee) w roku 2010 zalecił  wycofanie refundacji leczenia homeopatycznego ze środków publicznych.

Około 25% lekarzy używających placebo stwierdziło, że chciało jedynie sprawdzić, czy objawy pacjenta są prawdziwe, a nie wymyślone. Obie grupy, krytycy i obrońcy używania placebo uważają, że takie postępowanie jest nieetyczne. 

Efekt placebo jest związany z oczekiwaniami

Efekt placebo ma silny związek z oczekiwaniami pacjenta. Jeśli substancja jest uważana za pomocną, może leczyć, ale jeśli jest uważana za szkodliwą, może powodować negatywne efekty, a zjawisko to jest znane jako „efekt nocebo”. Nawet działająca substancja może wtedy zadziałać słabiej. W 1985 r. Irving Kirsch postawił hipotezę, że efekt placebo jest tworzony przez tzw. „samospełniającą się przepowiednię”. Jest to więc odpowiedź na nasze aktualne oczekiwania. Jeśli w coś wierzymy, to co byśmy nie robili, jest duża szansa, że tak właśnie się stanie. Podążając za tym tokiem myślenia, wiara w to, że ktoś otrzymał działający środek może być wystarczająca i powodować subiektywne zmiany, które powinno dawać także to właściwe lekarstwo lub substancja (tak jak w opisywanym wcześniej badaniu nad zastrzykami z nieprawdziwym EPO).

Warunkowanie

Placebo może działać podobnie jak klasyczne warunkowanie. Jedną z podstaw odruchów warunkowych Pawłowa jest to, co mamy zaprogramowane jako odruch na jakiś bodziec. Nasze oczekiwania powodują skojarzone reakcje mózgu. Wcześniejsze życiowe doświadczenia kształtują te reperkusje. Wszelkie symbole powodują później odpowiednią reakcję naszego ciała. Jeśli w dzieciństwie połknięcie pigułki spowodowało ulgę w bólu, to każda podobna tabletka będzie przypominała o tej reakcji. Wszelkie systemy: wydzielania hormonów, immunologiczny, odczuwania bólu są powiązane ze sobą, dlatego też można podejrzewać, że jest to jedna z przyczyn powstawania efektu placebo. Uczymy się tak reagować na jakiś bodziec, aby nasz organizm robił to, czego od niego potrzebujemy. Obydwie rzeczy: warunkowanie i oczekiwania grają ważną rolę w efekcie placebo i mogą mieć podobny udział. Warunkowanie trwa dłużej i nie jest tak łatwe do osiągnięcia, może też dotyczyć wcześniejszych etapów przetwarzania informacji. Oczekiwania mogą się zwiększać przez czynniki takie jak entuzjazm lekarza lub trenera. W jednym z badań odpowiedź na placebo zwiększyła się z 44% do 62% kiedy lekarz traktował pacjentów z „serdecznością, uwagą i zaufaniem”. Oczekiwany efekt jest też określany przez rangę substancji. Badani, którzy myślą, że określone działanie jest bardzo skuteczne wykazują silniejszy efekt placebo od tych, którzy nie wierzą, co potwierdzają badania z akupunkturą. 

Ponieważ efekt placebo jest oparty na oczekiwaniach i warunkowaniu, efekt znika jeśli pacjentowi powiemy, że jego oczekiwania są nierealistyczne, albo że nasze placebo jest nieefektywne. Warunkowe redukowanie bólu może być całkowicie zniesione, kiedy jego istnienie zostanie wyjaśnione. Dowiedziono na przykład, że badani którym podawano placebo jako antydepresanty, zaraz po zakończeniu badania i wyjaśnieniu, że tabletki to placebo doznali nagłego pogorszenia. 

Inne hipotezy działania
Człowiek identyfikuje wiele symptomów takich jak gorączka, ból i inne zachowania chorobowe, które ewoluowały jako odpowiedź organizmu mająca ochronić nas od infekcji czy kontuzji. Na przykład gorączka ma zwalczać bakterie i wirusy przez wzrost temperatury ciała. Jest wiele podobnych działań, które wytwarzamy, choć nie zawsze są one tak samo kontrolowane (na przykład gorączka nie występuje w takim stopniu podczas niedożywienia albo ciąży). Jak twierdzi Nicholas Humphrey, który opisał „system zarządzający zdrowiem”, mózg może działać selektywnie, tak by powodować jak największe korzyści. Aby to robić, mózg odbiera różne źródła informacji i reaguje na nie. Stanowi to podstawę do hipotezy, że nasze ciało może się uleczyć ze szkodzących mu działań. Jednym ze źródeł informacji jest to, jak się z nim obchodzimy, to znaczy co działa pozytywnie, a co negatywnie. Efekt placebo pojawia się, kiedy informacja o jakimś lekarstwie wprowadza w błąd „system zarządzający zdrowiem”. W niektórych przypadkach  placebo wpływa na nadzwyczajne wprowadzanie samo-leczenia.

Znaczenie w sporcie

Jeśli weźmiemy pod uwagę stosowanie efektu placebo w sporcie, możemy dojść do kilku ciekawych obserwacji. I nie chodzi mi tylko o stosowanie suplementów, które mogą zadziałać, jeśli w nie uwierzymy, ale też o inne sprawy. W sporcie również wiele zależy od naszych oczekiwań i warunkowania. Nie mogą to być jednak oczekiwania wygórowane. Nie wystarczy bowiem, że wyobrazimy sobie, że ciężki trening będzie łatwy i on taki będzie. Nasze oczekiwania dotyczące treningu muszą być racjonalne. Spójrzmy też na warunkowanie. Możemy w pewnym stopniu warunkować odpowiedź organizmu na placebo. O co chodzi? Twoje ciało zachowuje się tak, jakie jest twoje warunkowanie przez trening. Jeśli trening kojarzysz z dobrym efektem, może on przynieść lepsze rezultaty, niż spodziewając się porażki. Musimy nauczyć się warunkowania samych siebie, tak, by spodziewać się tego, czego chcemy. A przynajmniej próbować. 

Jedną z głównych idei związanych z placebo jest to, że świadome warunkowanie jest dowodem na to, że placebo działa. Jeśli więc dostosujemy oczekiwania, zmieni się efekt. Gdy więc trener wytłumaczy Ci, jak trening działa, pokaże jakiś element albo gdy poczujesz to w jakiś sposób, świadomość się zwiększy i poprawi wiarę w działanie, a w końcu odpowiedź placebo. Istnieją badania potwierdzające, że placebo jest spowodowane zarówno przez świadome, jak i nieświadome mechanizmy. Nawet jeśli uczestnicy wiedzieli, że dany środek to placebo, jeśli wcześniej „zaprogramowali się” na jego działanie, środek nadal na nich działał. Podobnie może być z treningiem. 

Działanie placebo można też porównać do fałszywych informacji podawanych przez trenera zawodnikom. Znam szkoleniowców, którzy czasem mierząc odcinki młodym biegaczom podają im „za dobre czasy”. Jest to świetny przykład, jak trener może zmanipulować trening i zadziałać podobnie do efektu placebo przez zwiększanie wiary zawodnika. Sportowcy mogą wtedy uwierzyć, że są lepsi, co podnosi ich świadomość. Umysł się programuje i daje to informację, że następuje progres. Nie znaczy to oczywiście, że należy oszukiwać. Ale pokazuje to jedynie, że ten tok myślenia jest prawidłowy. Nie musisz też wmawiać sobie, że jest idealnie, aby czerpać korzyści z efektu placebo. Musisz opracować po prostu odpowiedź na placebo jako element treningu. Jest to aktywacja odpowiednich mechanizmów. Odpowiedź na placebo jest sposobem treningu naszego mózgu. Lekcja, której musimy się nauczyć jest następująca: właściwe oczekiwania i reakcje na warunkowanie są dobrym środkiem do celu. Zmień swoje oczekiwania, a wtedy zmienisz rzeczywistość. Warunkowanie przez placebo jest niczym innym jak treningiem mózgu. Zależnym od naszych oczekiwań. Bądź świadomy i opracuj je we właściwy sposób. 

Bibliografia:
Ross R, Gray CM, Gill JM. The Effects of an Injected Placebo on Endurance Running Performance. Med Sci Sports Exerc. 2014 Nov 19.