Ból piszczeli w trakcie biegania – co może być przyczyną?

---

Mało który biegacz nie kojarzy terminu shin splints. Nawet jeśli nie spotkał się z nim osobiście, zna kogoś, kto doświadczył tej nieprzyjemnej kontuzji. Jaka jest przyczyna jej powstania? Co właściwie kryje się za tą nazwą? Czy objawy zawsze są takie same? Na te pytania postaram się odpowiedzieć w poniższym artykule. 

Jeszcze nie tak dawno dolegliwości goleni (anatomicznie to część ciała pomiędzy stawem kolanowym a skokowym), nieklasyfikowane jako złamania, były określane uniwersalnym terminem shin splints. Postępowanie w przypadku takiej diagnozy omawialiśmy już w oddzielnym artykule (Shin Splints – jak powstaje i jak się pozbyć bólu piszczeli).

W istocie termin ten odnosi się raczej do niejasnych objawów, które sportowcy przypisują do tylno – przyśrodkowej krawędzi piszczeli.  Dostępność diagnostyki obrazowej, a zwłaszcza rezonansu magnetycznego, pozwala na postawienie dokładniejszej diagnozy.

Zanim omówimy bardziej szczegółowo dzisiejszy temat, przeanalizujmy najczęstsze potencjalne przyczyny bólu goleni:

1. Złamania zmęczeniowe piszczeli – dochodzi do nich w wyniku nieprawidłowej mechaniki ciała – zły rozkład obciążeń, znaczna asymetria (np. w długości kończyn dolnych), lub choroby/zaburzenia metaboliczne wpływające na odwapnienie kości. Wyróżniamy 2 typy:
   • przyśrodkowe – 90% złamań zmęczeniowych występuje na tylno-przyśrodkowej powierzchni piszczeli, pomiędzy środkową a dolną 1/3 goleni,
   • przednie – mogą się trudno goić ze względu na słabe ukrwienie miejsca ich występowania (środkowa 1/3 przedniej powierzchni piszczeli).

2. Ostre złamania piszczeli – nagłe, w wyniku urazu.
3. Zespół przeciążeniowy przyśrodkowej części podudzia – najczęściej dotyczy zawodowych żołnierzy i sportowców. Dotyczy przyśrodkowej części piszczeli na granicy górnych 2/3 i dolnej 1/3 kości. Zazwyczaj zmniejsza się wraz z postępem aktywności, powraca jednak po jej zaprzestaniu i jest większy następnego poranka. Pierwotnie uważano, że najczęstszą przyczyną jest mięsień piszczelowy tylny, jednak dziś wiemy, że częściej za problem jest odpowiedzialny mięsień płaszczkowaty i zginacz długi palców. Czynnikami ryzyka są:
   • nadmierna pronacja stopy,
   • błędy treningowe,
   • profil buta biegowego,
   • nieprawidłowa nawierzchnia, po której biegamy,
   • dysfunkcja mięśniowa,
   • przetrenowanie,
   • zmniejszona elastyczność mięśni podudzia.
4. Stłuczenie okostnej – np. w wyniku stosowania niewygodnego, twardego obuwia (np. u piłkarzy).
5. Przewlekły zespół przedziału:
   • przedniego,
   • bocznego,
   • tylnego (głębokiego).

Przewlekły zespół bólowy przedziału powięziowego jest określany jako zwiększone ciśnienie w ramach zamkniętych powięziowo – kostnych przestrzeni, powodujące zmniejszony przepływ krwi, co doprowadza do upośledzonego odżywienia tkanek, a to z kolei prowadzi do bólu niedokrwiennego i potencjalnego uszkodzenia tkanek miękkich przedziału powięziowego. Wyróżniamy postać ostrą, przewlekłą i zmienną z przewlekłej do ostrej.

Wraz ze złamaniami zmęczeniowymi i zespołem przeciążeniowym przyśrodkowej części podudzia, przewlekły zespół bólowy przedziału powięziowego jest kluczowy pod kątem diagnostyki różnicowej bólu podudzia u sportowców, zwłaszcza biegaczy długodystansowych i przedstawicieli sportów wytrzymałościowych.

Patogenezę problemu stanowi prawdopodobnie powtarzalne nadużywanie tkanek doprowadzające do zapalenia, które z kolei wywołuje zwłóknienia w obrębie powięzi otaczającej przedziały mięśniowe.  Zwłóknienia te z kolei uniemożliwiają mięśniom rozszerzanie się w trakcie treningów. Istotny czynnik ryzyka stanowi cukrzyca.

Typowe objawy kliniczne to brak bólu w trakcie odpoczynku i ból/ wrażenie ucisku w trakcie aktywności. Objawy zazwyczaj ustępują po kilku minutach odpoczynku. Rzadziej, sportowcy doświadczają w trackie aktywności drętwienia lub osłabienia siły mięśniowej. W trakcie aktywności można zauważyć wybrzuszenia lub krwiaki w obrębie podudzia.

Ze względu na zależność objawów od aktywności fizycznej, badanie przeprowadzone w trakcie odpoczynku jest niemiarodajne. Najbardziej adekwatnym badaniem jest zatem pomiar ciśnienia węwnątrzpowięziowego. Można go dokonać za pomocą specjalnej aparatury, co jest z kolei kosztowne i wymaga dopasowania czasu pacjenta i badającego.

Klinicznie najczęściej dochodzi do rozwoju objawów w obrębie przedniego przedziału powięziowego, co manifestuje się objawami ma przednio-bocznej powierzchni piszczeli w trakcie aktywności. Przedział przedni zawiera mięsień piszczelowy przedni, prostownik długi palców, prostownik długi palucha oraz mięsień strzałkowy trzeci i nerw strzałkowy głęboki. W tym zespole ból występuje na bocznej krawędzi kości piszczelowej. Drętwienia mogą występować w I przestrzeni między kośćmi  śródstopia.

W trakcie badania, oprócz oceny tkliwości w okolicy mięśnia piszczelowego przedniego, warto ocenić antagonistów – mięsień płaszczkowaty i brzuchaty łydki. Ich sztywność może predysponować do rozwoju patologii w przedziale przednim. Jak już wspominałem, ostateczna diagnoza zespołu przedziału powięziowego powinna być potwierdzona przed- i powysiłkowym testowaniem ciśnienia w przedziale powięziowym. Dobrą alternatywą może być wykonanie badania USG z funkcją Doppler, co pozwala na ocenę ilościową i jakościową przepływu w naczyniach kończyn dolnych.  

Leczenie zespołu przedziału powięziowego polega na:

1. Fizjoterapii:
   • Terapia tanek miękkich – także w formie automasażu piłeczką lub wałkiem,
   • Suche igłowanie,
   • Fizykoterapia – INDIBA, fala uderzeniowa,
   • Funkcjonalny trening medyczny.

2. Wychwyceniu czynników ryzyka i ich modyfikacji:
   • Obniżeniu butów (pięty) u sportowców – zmniejsza nacisk na przednie mięśnie podudzia
   • Zmianie biomechaniki biegu:

Zmiana biomechaniki biegu może odbywać się w oparciu kilka punktów:

• dla zmniejszenia napięcia mięśnia piszczelowego przedniego, lądowanie na środku stopy,   – kadencja biegu (częstotliwość kroków) zwiększona o 5-10%,
• zmniejszenie długości kroku,
• przeniesienie środka ciężkości do przodu w trakcie biegu,
• zmniejszenie kąta pionowego piszczeli podczas uderzania stopy o podłoże.

3. Alternatywnie domięśniowo podaje się toksynę botulinową –  zmniejsza przerost mięśni,
4. Operacyjnie – endoskopowa fasciotomia (nacinanie powięzi). Warto przy tym rodzaju leczenia wspomnieć, że ostre, pourazowe zespoły przedziału powięziowego podudzia kwalifikują się do leczenia operacyjnego. W przypadku zespołów przewlekłych leczenie operacyjne stosuje się w przypadku niepowodzenia zachowawczych metod leczenia.

Jak widać ból goleni to niekoniecznie osławiony shin splint. Przed podjęciem leczenia na własną rękę warto skonsultować się ze specjalistą – fizjoterapeutą lub lekarzem, który pomoże nam w określeniu przyczyny dolegliwości i dobierze najbardziej efektywny sposób usprawniania.

---

Autor artykułu: Mgr DAMIAN DANIELSKI – szef zespołu medycznego COLUMNA MEDICA, fizjoterapeuta ortopedyczny ze specjalizacją OMPT. Absolwent licznych szkoleń z zakresu terapii manualnej i treningu medycznego. Dzięki zamiłowaniu do amatorskiego biegania jako fizjoterapeuta jeszcze lepiej rozumie swoich pacjentów – biegaczy.