Ból pachwiny – najczęstsze przyczyny i prawidłowa diagnoza

---

Ból pachwiny to częsta kontuzja sportowa, szczególnie w dyscyplinach, które wymagają nagłych przyśpieszeń, hamowania, czy zmiany kierunków ruchu. Zdarza się zarówno u biegaczy długodystansowych, jak i sprinterów.  Złożona anatomia okolicy pachwiny, połączenie struktur mięśniowo-ścięgnistych, więzadłowych, nerwowo-naczyniowych, kostnych sprawia, że określenie właściwej przyczyny leżącej u podstaw dolegliwości bywa dużym wyzwaniem dla lekarza. W środowisku medycznym często używane jest stwierdzenie że jest to Trójkąt Bermudzki medycyny sportowej.

Jak zatem podejść do tematu bólu pachwiny od strony diagnostycznej? Przede wszystkim trzeba odpowiedzieć sobie na ważne pytania:

• Gdzie dokładnie umiejscowiony jest ból, czy rzutuje na inne rejony?
• Jaki ruch prowokuje dolegliwości a jaki zmniejsza?
• Od kiedy występują dolegliwości?
• Czy w przeszłości występowały podobne bóle, dolegliwości stawu biodrowego, ograniczenia ruchu?

Lokalizacja objawów jest bardzo pomocna w różnicowaniu klinicznym czyli w znalezieniu przyczyny bólu.

Najczęstsze przyczyny bólu pachwiny

Przepuklina sportowa

Przepuklina sportowa inaczej pubalgia sportowa (ang. athletic pubalgia) to uszkodzenie tkanki miękkiej. Objawia się bólem w pachwinie lub w okolicy spojenia łonowego. Nie jest to przepuklina sensu stricte, a rodzaj urazu w okolicy pachwinowej, do którego dochodzi na skutek nadwyrężenia lub przerwania tkanki miękkiej (mięśnia, więzadła, ścięgna). Występuje u sportowców uprawiających dyscypliny, które cechują nagłe zmiany kierunku biegu oraz pozycje w szerokim rozkroku, połączone z ruchami skrętnymi tułowia (piłkarze, hokeiści, rugbyści, tenisiści). Na miednicę w okolicy spojenia łonowego działają wtedy duże siły związane z napięciem mięśni brzucha i mięśni przywodzicieli uda.

Struktury, które ulegają uszkodzenie w przebiegu pubalgii:

• Tendinopatii lub naderwania ścięgien mięśni przywodzicieli uda na kości łonowej,
• Naderwania przyczepu mięśnia prostego brzucha na kości łonowej,
• Wtórne zapalenie spojenia łonowego,
• Uszkodzenia tylnego pierścienia kanału pachwinowego (uszkodzenie powięzi poprzecznej brzucha).

Wyróżnia się pięć typowych objawów, które wskazują na uraz typu pubalgia sportowa:

• subiektywny ból w pachwinie lub w dolnej części podbrzusza, może promieniować do krocza, moszny oraz wewnętrznej strony uda,
• nasila się podczas wysiłku (np.podczas sprintu lub wykonywania brzuszków „sit – up”), a maleje w warunkach spoczynku,
• bolesność palpacyjna gałęzi łonowej przy przyczepie mięśnia prostego brzucha i przyległych ścięgien,
• ból podczas próby oporowego zgięcia 90 stopni i/lub przywiedzenia uda do kąta 45 stopni,
• ból podczas próby oporowego przejścia z leżenia na plecach do siadu (resisted abdominal curl-up)

Pubalgia sportowa występuje zdecydowanie częściej u mężczyzn. Szacuje się, że kobiety to około jedynie 10% przypadków. Problem z rozpoznaniem pubalgi sportowej wynika z współwystępowania u pacjentów innych uszkodzeń, które mogą powodować bardzo podobne objawy.  Badania wskazują na współwystępowanie przepukliny sportowej wraz z tendinopatią przywodzicieli czy zapaleniem kości łonowej.

Tendinopatia mięśnia biodrowo-lędźwiowego

Mięsień biodrowo-lędźwiowy jest najsilniejszym zginaczem biodra, nazywany „mięśniem sprinterów”.  Najczęściej ulega uszkodzeniu podczas aktywności wymagającej powtarzalnego zgięcia biodra lub rotacji zewnętrznej w stawie biodrowym (bieganie, piłka nożna). Tendinopatii może towarzyszyć zapalenie kaletki biodrowo-lędźwiowej.

Typowym objawem jest ból w pachwinie, promieniujący na przednią część uda, często z towarzyszącym bólem pośladka i odcinka lędźwiowego. Początkowo występuje w czasie wysiłku: bieganie, kopanie, wchodzenie po schodach.  Z czasem dokuczać może również w spoczynku, może pojawiać się poranna sztywność biodra, ból podczas wstawania z pozycji siedzącej po dłuższej bezczynności, siedzenia na niskim siedzisku. Niekiedy pacjent ustawia kończynę dolną w lekkim zgięciu, gdyż ta pozycja wycisza ból. Powoduje to jednak nieprawidłowe ustawienie miednicy.

Istnieją dwa główne objawy kliniczne wskazujące na mięsień biodrowo-lędźwiowy jako przyczynę dolegliwości bólowych pachwiny:

• zwiększona tkliwość w rejonie dolnej części brzucha stwierdzona w badaniu palpacyjnym,
• ból, który zwiększa się podczas oporowego zgięcia stawu biodrowego.

 Z uwagi na zależność pomiędzy zwiększonym napięciem mięśnia biodrowo-lędźwiowego, a zmniejszoną ruchomością górnego odcinka lędźwiowego, w badaniu nie można pominąć tego obszaru. Problem z mięśniem biodrowo-lędźwiowym zawsze należy zróżnicować z tendinopatią przywodziciela.

Porozumienie DOHA opisuje system klasyfikacji bólu pachwiny u sportowców udostępniony w 2015 roku. By zaklasyfikować ból do danej jednostki stosuje się palpację, testy wytrzymałościowe i rozciągające danej grupy mięśni.

Konflikt panewkowo-udowy (FAI, femoro-acetabular impingement)

Istotą patologi w FAI jest nieprawidłowy kontakt między głową kości udowej a panewką, spowodowany nadmierną ilością tkanki kostnej. Może to prowadzić do uszkodzenia obrąbka stawowego i chrząstki stawowej. Dokładny mechanizm poznania konfliktu nie jest znany. Prawdopodobnie jest to anomalia rozwojowa, nieprawidłowy rozwój kości w dzieciństwie oraz zmiany w obrębie chrząstki stawowej. Na rozwój schorzenia mają również wpływ choroby: dysplazja, złuszczenie głowy kości udowej, choroba Perthesa. Objawy szybciej występują u młodych aktywnych sportowo ludzi.

Występują trzy rodzaje tego schorzenia:

• PINCER – nadbudowa panewki stawowej wpływającej na regularne niszczenie obrąbka stawowego, częściej występuje u kobiet,
• CAM – zmiana w budowie anatomicznej głowy kości udowej, która traci możliwość swobodnego obracania się w panewce stawu, częściej u młodych mężczyzn,
• MIESZANY-  spotykany w 80 % przypadków oba konflikty występują jednoczesne.

Objawy konfliktu udowo-panewkowego nie są od razu ostre. Początkowo pacjenci skarżą się na sztywność i ból pośladka i pachwiny. Z czasem możemy zauważyć charakterystyczne objawy:

• ból zewnętrznej strony biodra i kręgosłupa lędźwiowego,
• ból stawu biodrowego połączony ze zmniejszonym zakresem ruchu w stawie, szczególnie rotacji wewnętrznej,
• słyszalne „klikanie” i „strzelanie” w stawie biodrowym, zwłaszcza przy próbie wyprostowania nogi z maksymalnego zgięcia biodra,
• ostry, kłujący ból może pojawiać się przy obracaniu, skręcaniu i kucaniu,
• ból w pachwinie podczas kucania, wstawania z krzesła, wsiadania i wysiadania z samochodu,
• może występować tępy ból podczas chodzenia, wrażenia ciągnięcia nogi za sobą. Przy uszkodzeniu obrąbka może występować przeskakiwanie i blokowanie stawu biodrowego.

Z czasem powtarzalny konflikt między kością udową a panewką może doprowadzić do wczesnych zmian zwyrodnieniowych.

Inne przyczyny bólów pachwiny

• Martwica aseptyczna głowy kości udowej,
• Złamanie zmęczeniowe,
• Choroba zwyrodnieniowa statu biodrowego,
• Niestabilność spojenia łonowego,
• Dolegliwości rzutowane ze stawów krzyżowo-biodrowych i odcinka lędźwiowego kręgosłupa,
• Dolegliwości ze strony narządów wewnętrznych: choroby układu moczowo-płciowego (żylaki powrózka nasiennego, torbiel jajnika, endometrioza), choroby jamy brzusznej (np.zapalenie wyrostka robaczkowego), ucisk nerwów (nerw biodrowo-pachwinowy, nerw zasłonowy, udowy, sromowy). Nie należy bagatelizować takich objawów, zwłaszcza jeżeli ból ma charakter niezależny od wykonywania ruchu.

Diagnoza bólu pachwiny

Podstawą leczenia jest rzetelna diagnosty. Problem z postawieniem prawidłowej diagnozy wynika z współwystępowania u pacjentów innych uszkodzeń, które mogą powodować bardzo podobne objawy. Więcej niż jeden problem stwierdza się nawet u 27-95% sportowców z przewlekłym bólem pachwiny.

Badania obrazowe stanowią cenną pomoc w potwierdzeniu wstępnej diagnozy z badania klinicznego. Badanie RTG pozwala wykluczyć przyczyny bólu pachwiny związane z patologiami stawu biodrowego. Zdjęcie rentgenowskie może jednoznacznie potwierdzić konflikt udowo-panewkowy, pokazując kostne deformacje na kości udowej lub/i w rejonie panewki, czy początek zmian zwyrodnieniowych. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego MRI pozwala na uwidocznienie zmian wskazujących na uszkodzenie mięśni przy ich przyczepach do kości, bądź uszkodzenie powięzi poprzeczne, zapalenie lub zmęczeniowe złamanie kości łonowe. Ważnym badaniem może być również rezonans magnetyczny artro (z podaniem kontrastu dostawowo), który może pokazać ewentualne uszkodzenia obrąbka stawowego.

Prawidłowa diagnoza, leczenie i rehabilitacja pozwala na powrót do aktywności sportowej. Bagatelizowanie nawracających bóli pachwin może przynieść długofalowe konsekwencje.

---

Autorką tekstu jest mgr Kamila Sochaj – fizjoterapeutka COLUMNA MEDICA z kilkunastoletnim doświadczeniem w zawodzie. Dyplomowana terapeutka manualna wg standardów IFOMPT. Prywatnie sprawdza swoje granice wytrzymałości uprawiając sporty wodne i wędrówki górskie.