Uszkodzenie rozcięgna podeszwowego.

Typowym objawem są bolesne pierwsze kroki po wstaniu rano z łóżka, natomiast podczas treningu dolegliwości mogą stopniowo się zmniejszać, najczęściej ustępują po 10-15min biegu. W zależności od stopnia uszkodzenia, ból wraca w trakcie lub po biegu, potrafi utrzymywać się kilka godzin. W miarę postępu uszkodzenia, ból potrafi pojawiać się podczas zwykłego chodzenia, zwłaszcza przy pierwszych krokach po chwili odpoczynku.

W badaniu głównym objawem jest ból w części przyśrodkowej podeszwy, który może nasilać się przy zgięciu grzbietowym palucha. Różnicowanie źródła dolegliwości powinno obejmować m.in. złamanie zmęczeniowe kości piętowej oraz stłuczenie pięty, gdy dochodzi po uszkodzenia poduszki tłuszczowej pod piętą i upośledzenia amortyzacji stopy.

Pewne typy budowy mogą predysponować do tej kontuzji: stopa wydrążona, nadmierna pronacja stopy, zbyt mała elastyczność ścięgna Achillesa.

Leczenie często jest długotrwałe i frustrujące, zależne od stopnia uszkodzenia. Rokowanie można określić dokładnie oceniając rozcięgno w badaniu USG. Rzadko jest możliwe pełne wyleczenie, jeśli nie ograniczy się aktywności i przede wszystkim nie skoryguje towarzyszących dysfunkcji biomechanicznych pod okiem doświadczonego rehabilitanta.

Leczenie opiera się w zależności od nasilenia choroby, na rehabilitacji, zarówno pod postacią ćwiczeń jak i zabiegów fizykoterapii, stosowaniu odpowiednich wkładek do butów, niekiedy miejscowym podawaniu leków, a w skrajnych przypadkach na leczeniu chirurgicznym. W ostatnim okresie doszła możliwość poprawy gojenia uszkodzonego rozcięgna poprzez podawanie miejscowe tzw. „czynników wzrostu”.

Kontuzja wymaga czasu i starannego podejścia zarówno w postawieniu rozpoznania, jak i w późniejszym leczeniu. W ten sposób możliwe jest wyleczenie i powrót do oczekiwanego stopnia aktywności.

Lek.med. Zbigniew Czyrny (diagnosta), www.czyrny.pl
Anatomia i diagnostyka obrazowa rozcięgna podeszwowego.

Rozcięgno podeszwowe (aponeurosis plantaris) jest pasmem o charakterze więzadłowym, łączącym wyrostek przyśrodkowy guza kości piętowej z podstawami paliczków bliższych poszczególnych palców. Pasmo to skupione na niewielkiej szerokości w obrębie przyczepu piętowego ulega znacznemu poszerzeniu niemal do szerokości całej stopy na poziomie stawów śródstopno-paliczkowych.

Pasmo to jest pewnego rodzaju kontynuacją mięśnia trójgłowego łydki/ścięgna Achillesa gdzie bloczkiem zmieniającym kierunek działania sił jest kość piętowa. Doskonale biomechanikę tego kompleksu ilustrują zdjęcia/rysunki w przekrojach podłużnych (ryc.1). Z takim usadowieniem rozcięgna podeszwowego w łańcuchu biomechanicznym powiązane są patologie tej struktury. Rozcięgno podeszwowe ulega częstym uszkodzeniom będąc w istocie końcowym elementem przeniesienia sił generowanych przez mięsień trójgłowy łydki przenoszonych na kość piętową i dalej na palce.

Nierzadko z dolegliwościami okolicy podeszwowej bliższej części stopy (w większości przypadków są to w praktyce autora częściowe uszkodzenia okolicy przyczepu piętowego rozcięgna podeszwowego) łączy się przypadkowo wykrywane na zdjęciu bocznym RTG tzw. „ostrogi piętowe” (ryc.2). Zdaniem autora owe ostrogi piętowe są niezwiązanym z dolegliwościami pacjenta przypadkowym znaleziskiem radiologicznym. Natura tworzenia się ostrogi piętowej jest identyczna jak w często widywanych strefach przyczepów kostnych różnych ścięgien (nie więzadeł, gdzie takie zmiany obserwuje się niezwykle rzadko). W miejscach przyczepów kostnych (entez) ścięgien dochodzi często do mikrouszkodzeń, które ulegają samonaprawianiu. Bliskość źródła minerałów, jakim jest przyczep kostny, powoduje istotne zwiększenie prawdopodobieństwa mineralizacji blizny tworzącej się jako proces naprawczy w miejscu mikrouszkodzeń. Ukształtowanie i lokalizacja ostróg piętowych odpowiada z całą pewnością strefie przyczepu ścięgna mięśnia zginacza palców krótkiego, nie rozcięgna podeszwowego. Zmiany takie tworzą się raczej w ciągu wielu miesięcy, czy nawet lat (jest to suma licznych mikrouszkodzeń), trudno jest więc połączyć je przyczynowo z pojawiającym się nagle bólem tej okolicy. Dodatkowo, mało prawdopodobna jest możliwość drażnienia przez ostrogę piętową okolicznych struktur miękkich takich jak na przykład rozcięgno podeszwowe. Powód tego jest prosty – ostroga jest strefą mineralizacji śródstrukturalnej, to znaczy znajduje się wewnątrz ścięgna, czy przy wybujałych zmianach tworzy zmodyfikowane pole przyczepu ścięgna. Drugim powodem dla którego drażnienie sąsiadujących struktur nie jest takie łatwe jest fakt, że przy obciążeniu rozcięgno podeszwowe napina się i jednocześnie oddala od strefy zmineralizowanej blizny przyczepu ścięgna m. zginacza palców krótkiego (ryc.1).

Ryc. 1. Rysunek strzałkowego przekroju anatomicznego stopy na podstawie Sobotty. Niebieskimi obrysami oznaczono ścięgno Achillesa i rozcięgno podeszwowe. Czerwona strzałka w obrębie podeszwowej poduszki tłuszczowej pokazuje kierunek, w którym rozcięgno przemieszcza się podczas procesu napinania. Czarna przerywana strzałka pokazuje w przybliżeniu kierunek i położenie wektora mięśnia zginacza palców krótkiego. Strzałka wektora wskazuje miejsce przyczepu piętowego ścięgna m. zginacza palców krótkiego, położone bezpośrednio grzbietowo od zarysu rozcięgna podeszwowego.

Ryc.2. Boczne zdjęcie RTG stępu. Strzałką oznaczona tzw. „ostroga piętowa”. Kierunek strzałki w przybliżeniu odpowiada wektorowi siły mięśnia zginacza palców krótkiego i jednocześnie kierunek tworzenia się zmineralizowanych blizn entezy ścięgna tego mięśnia. Przerywane linie – przybliżona lokalizacja zarysu grzbietowego i podeszwowego rozcięgna podeszwowego.

Rezonans magnetyczny jest badaniem mającym zastosowanie w diagnostyce patologii okolicy podeszwowej stopy, szczególnie w kontekście tkanek miękkich (ryc.3 i 4). Niektórzy klinicyści lubią w tej metodzie możliwość oceny znacznie szerszego pola widzenia niż w przypadku pojedynczego przyłożenia głowicy USG. Jest to również badanie doskonałe dla przedstawienia wielu elementów anatomicznych. Jednak ze względu na wysoki koszt, brak możliwości porównania do strony przeciwnej (wymaga to wykonania drugiego badania co podwaja czas i koszty badania) oraz brak możliwości oceny dynamicznej tkanek stawia tą metodę zdecydowanie za badaniem USG.

Ryc.3. Przekrój strzałkowy w badaniu RM na poziomie przyczepu ścięgna m. zginacza palców krótkiego do k. piętowej. Przerywana strzałka położona jest wzdłuż bliższego rdzenia ścięgnistego/ścięgna tego mięśnia i wskazuje na punkt przyczepu piętowego jego ścięgna.

Ryc.4. Przekrój strzałkowy w badaniu RM na poziomie przyczepu piętowego rozcięgna podeszwowego. Przerywane strzałki wskazują na punkty bliższy i dalszy pola przyczepu piętowego rozcięgna podeszwowego.

Ponieważ w przypadku dolegliwości okolicy piętowej/podeszwowej stopy bardzo częstym powodem bólu jest uszkodzenie rozcięgna podeszwowego, podstawowym badaniem diagnostycznym w takich przypadkach według autora powinno być USG. Nie należy jednak rezygnować z diagnostyki radiologicznej jako badania wykluczającego inne nietypowe choroby, czasem znacznie poważniejsze od uszkodzenia rozcięgna. Trzeba jednak pamiętać, że ewentualna obecność ostrogi piętowej na zdjęciu RTG ma zupełnie drugorzędne znaczenie i nie powinna być traktowana jako istotny element choroby.

Zerwanie, czyli obrzęk, wzmożone unaczynienie, proces naprawczy mylony z procesem zapalnym może być silnym impulsem bólowym. Umiejscowienie uszkodzenia i trudność w rezygnacji z obciążania stopy przez pacjenta skutkuje nierzadko przewlekłym przebiegiem gojenia się uszkodzenia. Gojenie przy ciągłym obciążaniu uszkodzonej strefy polega faktycznie na ciągłym nadrywaniu i gojeniu się tkanek.

Tak więc szybko postawione i trafne rozpoznanie pozwala na wdrożenie odpowiedniego postępowania we wczesnym etapie procesu naprawczego po uszkodzeniu rozcięgna, wtedy kiedy jest on najbardziej wydolny i daje największe szanse na szybkie wyzdrowienie.

Ryc.5. Obraz USG prawidłowego rozcięgna podeszwowego w stanie rozluźnienia stopy – rozcięgno nie jest napięte i ma nieznacznie wklęsły w kierunku grzbietowym stopy kształt. Obrazy USG są odwrócone do górny nogami w porównaniu do obrazów RTG i RM. Pięta po lewej stronie (P). Groty strzałek wskazują zarysy podeszwowy (górne) i grzbietowy (dolne) rozcięgna podeszwowego. Strzałka przerywana z dwoma grotami – warstwa poduszki tłuszczowej podeszwy, strzałka lita z dwoma grotami – przestrzeń pomiędzy zarysem k. piętowej (dolny grot) i grzbietową powierzchnią rozcięgna (górny grot) wypełniona na tym poziomie przede wszystkim przez zginacz palców krótki.

Ryc.6. Obraz USG częściowego zerwania rozcięgna podeszwowego w obrębie jego przyczepu piętowego i odcinka bliższego na długości ok. 25mm. P – pięta, groty strzałek – zarysy pogrubiałego, o zatartej strukturze rozcięgna, gwiazdki w strefach zerwania bez identyfikowalnej struktury (przysłowiowe „dziury”) mogącej wskazywać na obecność blizny. Strzałka z dwoma grotami – przestrzeń zginacza palców krótkiego.

Badanie USG oprócz możliwości oceny struktury rozcięgna podeszwowego i innych elementów tkankowych w okolicy podeszwowej stopy pozwala na ocenę dynamiczną zachowania się rozcięgna co jest kluczowe w różnicowaniu niektórych zerwań częściowych od całkowitych (ryc.7). Drugim dynamicznym elementem badania mogącym mieć znaczenie w ocenie sytuacji jest badanie ślizgu tkanki tłuszczowej podeszwy nad rozcięgnem podeszwowym. W przypadku zaburzonego ślizgu należy z wysokim prawdopodobieństwem podejrzewać obecność zrostów, które mogą wymagać dodatkowego wysiłku od fizjoterapeuty i pacjenta.

Ryc.7.Po stronie lewej obraz zerwania całkowitego (III) rozcięgna bezpośrednio dystalnie od przyczepu piętowego, po stronie prawej strona asymptomatyczna tego samego pacjenta. Oba zdjęcia wykonane w pozycji zgięcia grzbietowego stopy z maksymalnym zgięciem grzbietowym palców – maksymalne napięcie rozcięgna. Po stronie zerwanej rozcięgno nie ulega napięciu, w strefie zerwania (strzałka przerywana z podwójnym grotem) widoczny jest w badaniu dynamicznym efekt rozchodzenia się kikutów zerwanego rozcięgna.