Zespół pasma biodrowo-piszczelowego

Dolegliwości związane z przeciążeniem pasma biodrowo-piszczelowego pojawiają się stopniowo. Ból w bocznym przedziale kolana jest trudny do punktowego zlokalizowania. W miarę jak problem się nasila, ból staje się coraz bardziej uciążliwy. Początek treningu zazwyczaj jest bezbólowy, ale ból szybko pojawia się i po przebiegnięciu kilku kilometrów zmusza do zejścia z trasy. Charakterystyczne dla dolegliwości związanych z pasem biodrowo-piszczelowym jest pojawianie się bólu przy  chodzeniu po schodach przez dwa-trzy dni po treningu. Jest to spowodowane napinaniem się mięśnia pośladkowego wielkiego przy siłowym wyproście biodra – patrz ramka.

Kilka słów o anatomii

Pasmo biodrowo-piszczelowe nie jest wyraźnie odgraniczoną strukturą. Stanowi raczej zgrubienie powięzi szerokiej uda, która jak mankiet obejmuje mięśnie uda. Pasmo ma swoje przyczepy na miednicy oraz na kości piszczelowej. Jest także połączone z trzonem kości udowej (z kresą chropawą) przez przegrodę międzymięśniową, zaś do nadkłykcia bocznego kości przyczepiają go włókniste odnogi. Ruchomość pasma w okolicy stawu kolanowego jest niewielka.

Pasmo jest miejscem przyczepu mięśnia napinacza powięzi szerokiej oraz mięśnia pośladkowego wielkiego. Stanowi dla nich wydłużone i spłaszczone ścięgno.

Taka budowa anatomiczna sprawia, że dolegliwości w okolicy nadkłykcia bocznego kości udowej mogą być efektem nieprawidłowości zlokalizowanych w innych odcinkach kończyny dolnej i w miednicy.

W organizmie człowieka w miejscach, gdzie dwie twarde struktury (kość, włókniste pasmo) muszą przesuwać się względem siebie,  znajdują się amortyzatory. Typowo są to kaletki. Kaletka oddziela na przykład więzadło rzepki od kości piszczelowej lub ścięgno Achillesa od guza piętowego. W miejscu styku pasma i nadkłykcia nie stwierdza się zdefiniowanej kaletki, a raczej obficie unerwioną i unaczynioną warstwę tkanki łącznej.

Do niedawna istota dolegliwości wynikających z konfliktu pasma biodrowo-piszczelowego i nadkłykcia bocznego kości udowej wydawała się nieskomplikowana. Uważało się, że pasmo w czasie ruchu kolana „przeskakuje” nad nadkłykciem. Dolegliwości w miejscu kontaktu pasma z nadkłykciem przypisywano „tarciu” o wyniosłość kostną. Przy zbyt napiętym paśmie miało dochodzić do jego zapalenia.

Nowsze badania nad anatomią pasma wykazują jednak, że nie tylko pasmo nie porusza się w
istotnym zakresie względem nadkłykcia, ale jest do niego przymocowane przez specjalne włókniste odnogi. Atrakcyjną wizualnie teorię ocierającego się o wyniosłość kostną paska czas chyba odłożyć do lamusa. Nowe badania potwierdzają, że pasmo ulega dociśnięciu do nadkłykcia. Na ten wzrost nacisku reaguje bogato unerwiona i unaczyniona warstwa tkanki łącznej leżąca między pasmem a kością. Źródłem dolegliwości bólowych nie jest objęte zapaleniem pasmo, a warstwa bogato unaczynionej i unerwionej tkanki łącznej leżącej między nim a kością. Tkanka ta pełni być może funkcję proprioreceptora.

Przyczyna poza kolanem

Aby wyjaśnić źródło dolegliwości, trzeba ocenić kończynę jako całość. Przyczyna zazwyczaj leży poza samym stawem kolanowym – trzeba jej poszukiwać „piętro” wyżej (lub „piętro” niżej).

Dolegliwości wynikają najczęściej ze słabości mięśni odwodzących biodro. Dzieje się tak dlatego, że w fazie podporu miednica otrzymuje jedynie jednostronne podparcie. Stabilizację ustawienia miednicy przy podporze na jednej kończynie zapewnia głównie mięsień pośladkowy średni. Jeśli jego czynność jest niewystarczająca, do głosu dochodzą pozostałe odwodziciele, czyli słaby mięsień napinacz powięzi szerokiej, a przede wszystkim potężny mięsień pośladkowy wielki. Mięśnie te, mające swój przyczep na paśmie biodrowo-piszczelowym, stabilizują miednicę przez napinanie go. Z kolei nadmierne napięcie pasma, to już prosta droga do dolegliwości w okolicy nadkłykcia bocznego kości udowej.

Podobny skutek  może powodować niesymetryczne ustawienie miednicy, powodujące niesymetryczną pracę kończyn dolnych i pozorujące różnicę ich długości.

Do problemów z pasmem predysponują również kolana szpotawe. Takie ustawienie osi kończyn powoduje zwiększone przyparcie tkanek miękkich po bocznej stronie kolana.

Źródło dolegliwości może znajdować się także „piętro” niżej. Stopa płaska (pronująca) powoduje nieprawidłowe koślawe ustawienie stawu skokowego i kolanowego. Kość piszczelowa nadmiernie obraca się na zewnątrz, co sprzyja powstaniu dolegliwości.

Powodem wystąpienia dolegliwości może też być nieprawidłowa technika biegu. Najczęściej dolegliwości pojawiają się podczas dłuższych biegów o małej intensywności. Przyczyną może być nieprawidłowe ustawienie tułowia w nadmiernym pochyleniu ciała do przodu. Takie ustawienie powoduje silniejsze antygrawitacyjne napinanie mięśnia pośladkowego wielkiego, który ma chronić przed upadkiem do przodu. Mięsień działa równocześnie na pasmo napinając je.
 
Diagnoza

Doświadczony ortopeda rozpoznanie postawi po zebraniu wywiadu i badaniu klinicznym. Badania dodatkowe mają na celu głównie wykluczenie pozostałych patologii w obrębie stawu kolanowego. Konieczna jest także ocena budowy i mechaniki całych kończyn dokonywana przez ortopedę i fizjoterapeutę.

Boli i co dalej…

Dolegliwości w ITBS (zespół pasma biodrowo-piszczelowego, iliotibial band syndrome) występują w czasie biegu, przy każdym treningu, po prawie takim samym dystansie. Gdy w trakcie biegu pojawi się ból, trening należy przerwać, a boczną okolicę kolana schłodzić lodem. Najczęstszym błędem jest kontynuowanie biegu pomimo bólu – próba „rozbiegania” go. To najgorsze rozwiązanie. W przypadku wystąpienia dolegliwości związanych z pasmem biodrowo-piszczelowym, istnieje mała szansa na to, że po przebiegnięciu kolejnych kilometrów znikną one same.

Pierwszym celem leczenia jest opanowanie zapalenia i dolegliwości bólowych. W warunkach domowych można zastosować okłady z lodu i masaż lodem przed i po treningu. Konieczne jest ograniczenie treningu do dystansu bezbólowego.
Jeśli ortopeda potwierdzi rozpoznanie ITBS, czas na rozpoczęcie leczenia. W pierwszym etapie fizjoterapeuta wdraża zabiegi mające na celu ograniczenie zapalenia. Jest to także czas na zidentyfikowanie czynników biomechanicznych i błędów treningowych, które wywołały dolegliwości. 

Fizjoterapia

Kiedy uda się opanować stan zapalny i dolegliwości bólowe przychodzi czas głównej pracy fizjoterapeutycznej. Terapeuta koryguje przykurcze mięśniowo-powięziowe. Często nazywa się ten etap „rozciąganiem pasma”.  Biorąc pod uwagę masywną budowę pasma biodrowo-piszczelowego i powięzi szerokiej, możliwości skutecznego ich rozciągnięcia są ograniczone. Dlatego terapia ma na celu głównie przywrócenie prawidłowej ruchomości pasma. Stosuje się tu metody terapii manualnej oraz m. in. taping.
Na tym etapie koryguje się także zidentyfikowane we wcześniejszej fazie nieprawidłowości, m. in. wzmacnia się osłabione przy ITBS odwodziciele biodra. Istotnymi elementami terapii jest również rozciąganie przykurczonych grup mięśniowych, poprawa kontroli nerwowo-mięśniowej oraz ćwiczenie prawidłowych wzorców ruchowych.

Gdy ból nie ustępuje

Jeśli dolegliwości nie ustępują po leczeniu fizjoterapeutycznym można rozważyć blokadę sterydową. Pod rozcięgno podaje się środek, który ograniczy stan zapalny tkanek oddzielających pasmo od nadkłykcia. W przypadkach nie poddających się leczeniu rehabilitacyjnemu, możliwe jest także operacyjne uwolnienie pasma  biodrowo-piszczelowego. Stosowanie inwazyjnych metod leczenia rzadko jest konieczne.

Na koniec

Zespół pasma biodrowo-piszczelowego to typowa dolegliwość biegaczy. Choć ból lokalizuje się po bocznej stronie stawu kolanowego, to jego przyczyna zazwyczaj leży poza kolanem. W zdecydowanej większość przypadków dolegliwości ustępują po kilkutygodniowym leczeniu fizjoterapeutycznym.

Terapia manualna – praca na powięzi na paśmie biodrowo-piszczelowym.

Terapia biodra – zmniejszony zakres ruchu w biodrze może być częsta przyczyną asymetrii i dysbalansu mięśniowego. Terapeuta wykonuje mobilizacje biodra w w statyce

Terapia manualna biodra – zmniejszony zakres ruchu w biodrze może być
częsta przyczyną asymetrii i dysbalansu mięśniowego. Terapeuta wykonuje
mobilizacje biodra w ruchu.

Poprawa techniki biegowej

Rozciąganie naprężacza powięzi szerokiej i pasma biodrowo-piszczelowego.

Rozciąganie zginaczy biodra – rozciąganie mięśnia dwugłowego, którego przykurcz może dawać także dolegliwości w okolica pasma. Ważne jest ustawienie nogi po skosie.

Stabilizacja

Stabilizacja

Stabilizacja

Taping

Mobilizacja miednicy jest często kluczem do sukcesu- "wyrównanie" pozornie krótszej kończyny.

Mobilizacja miednicy jest często kluczem do sukcesu- "wyrównanie" pozornie krótszej kończyny.

Zdjęcia: Robert Zalewski
Ryciny: Agata Boszczyk
 
FORUM DYSKUSYJNE