Uszkodzona łąkotka – wyrok dla sportowca ?

Łąkotki boczna i przyśrodkowa czasami błędnie określane łękotkami są to twory włóknisto-chrzęstne w kształcie dwóch półksiężycy. W 90 % łąkotka zbudowana jest z kolagenu I typu ale zawiera również kolagen II, III, V i VI. Łąkotki są uzupełnieniem i pogłębieniem powierzchni stawowej kości piszczelowej. Na przekroju poprzecznym łąkotka ma kształt klina, którego podstawy są zwrócone na zewnątrz stawu. Cieńsze końce półksiężycy łąkotki zwane są rogami i złączone silnie z kością piszczelową. Anatomicznie łąkotki dzielą jamę stawową na dwa piętra: górne między łąkotkami a kością udową i dolne między łąkotkami i kością piszczelową. W górnym piętrze zachodzą ruchy toczenia i ślizgania a w dolnym kiedy staw jest ustawiony w zgięciu ruchy obrotowe. Łąkotki nie są w całości ściśle przytwierdzone do „podłoża”. Kiedy staw się prostuje przesuwają się (granicach do 11 mm) do przodu a kiedy się zgina do tyłu. Przesunięcie to jest w granicach do 11 mm.

Do czego służą łąkotki w stawie ?

Jest kilka ważnych funkcji które należy tutaj przedstawić.

– Ustawienie stawu w zborności. Inaczej mówiąc zapewniają większą stabilizację kolana zwłaszcza w fazie rotacji oraz przesunięciach przednio tylnych kości piszczelowej. Pełnią też zadanie ochronne dla więzadeł i torebki stawowej chroniąc je przed nadmiernym rozciąganiem. Zależność ta idzie też w drugą stronę. Całkowite zerwanie więzadła krzyżowego przedniego spowoduje szybkie uszkodzenie łąkotki.
– Przenoszenie obciążeń (amortyzacja). Tak jak pisałem łąkotki są zbudowane z tkanki podobnej do ścięgien dobrze tłumiącej energię drgania, ściskania i rozciągania. Łąkotki pochłaniają 50 % obciążeń w wyproście i 80 % w zgięciu stawu. Podczas chodzenia, biegania łąkotki ulegają ściskaniu i rozprężaniu. W zależności od stopnia zgięcia kolana wydłużają się i zwężają lub robią się krótkie i szerokie. Łąkotki zapobiegają w czasie obciążenia stawów nadmiernym stykaniem się kłykci kości udowej z powierzchnią stawową piszczeli chroniąc w ten sposób chrząstkę stawową. Całkowite wycięcie łąkotki powoduje 4 krotnie większe obciążenie chrząstek stawowych.
– Smarowanie stawu, zapobiegające nadmiernemu tarciu sąsiednich powierzchni stawowych.
– Blokowanie krańcowych pozycji zgięcia i wyprostu stawu
– Stanowią dla mózgu pewien rodzaj czucia ułożenia stawu poprzez skupiska komórek proprioceptorów w rogach tylnych. Osoby, które miały zerwane więzadła krzyżowe lub wycięte łąkotki doskonale zapewne znają uczucie „uciekania” i niestabilności kolana. Czasami mogą minąć 2 lata, kiedy „droga nerwowa” stawu się odbuduje.

Odżywianie łąkotek zapewnia płyn stawowy produkowany przez błonę maziową oraz sieć drobnych naczyń w samej łąkotce. Nie oznacza to, że łąkotka w całości jest unaczyniona. Łąkotka boczna unaczyniona jest w 10-25 %, przyśrodkowa 10-30 %. W przekroju klina unaczyniona jest tylko jego najszersza część (podstawa) zrośnięta z torebką stawową. Miejsca najbardziej unaczynione w przypadku uszkodzenia dają możliwość chirurgicznej naprawy.

W uszkodzeniach łąkotek przoduje płeć piękna. Przypuszcza się, że przyczyną tego są zmiany hormonalne związane z wiekiem powodujące osłabienie więzadeł i mięśni. Mężczyźni miewają pierwsze problemy w wieku 30-40 lat.

Nie wiadomo do końca czy za przyczyną uszkodzeń stoją jednorazowe bardzo duże przeciążenia, czy sumujące się mikrourazy rozległe w czasie. Jedno jest pewne wraz z wiekiem i zmianami zwyrodnieniowymi rośnie liczba uszkodzeń. Urazy dotyczą najczęściej łąkotki przyśrodkowej. Z reguły mechanizm urazu powoduje rotacja podudzia przy zgiętym kolanie lub skręcenie uda przy nieruchomej stopie. W przypadku ciężkich uszkodzeń dochodzi do tz. triady kolanowej – uszkodzeniu ulega łąkotka przyśrodkowa, więzadła poboczne przyśrodkowe oraz więzadło krzyżowe przednie.

Jak rozpoznać uszkodzenie?

Z objawów o których należy wspomnieć na pierwszy plan wysuwa się ból, obrzmienie (krwiak) i zablokowanie stawu. Ból zlokalizowany jest w okolicy szpary stawowej po stronie uszkodzenia ale równie dobrze może być rozlany na całe kolano. Zablokowanie w stawie daje zakleszczona między kłykciami łąkotka. Objaw ten występuje tylko w połowie przypadków. Z powodu podrażnienia błony maziowej powstaje wysięk w stawie. U sportowców dość szybko bo po kilku dniach dochodzi do widocznego spadku masy mięśnia czworogłowego. Często dochodzi do tz. uciekania kolana, kiedy na chwilę pojawia się ostry ból, po którym następuje utrata równowagi kończąca się upadkiem. Im częściej dochodzi do takich epizodów, tym szybciej należy zgłosić się do specjalisty.

Jak w przypadku każdego uszkodzenia kolana pomocne w rozpoznaniu są:

– badanie RTG (nie jest miarodajne dla łąkotek ale powinno być wykonane przy każdym urazie stawu kolanowego – fragmenty kostne, zwyrodnienia itp.)
– testy łąkotkowo-więzadłowe
– badanie USG – mało dokładna diagnoza w przypadku małych uszkodzeń
– tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny ( warto wydać 400 zł )
– arthrotomia zwiadowcza – podczas zabiegu można ocenić czy uszkodzenie jest naprawialne
– badanie w znieczuleniu

Rodzaje uszkodzeń łąkotek

Do typowych uszkodzeń zaliczamy kolejno (z góry od lewej): uszkodzenie częściowe, oderwanie podłużne, całkowite typu rączki od wiadra.
(Na dole od lewej) Uszkodzenie obejmujące oderwanie rogu, oderwanie rogu z przemieszczeniem na obwód, uszkodzenie poprzeczne

Trochę o metodach naprawczych łąkotek

W zależności od możliwości oraz aktualnego stanu stosuje się:

– leczenie zachowawcze (pozostawienie małych uszkodzeń)
– częściowe wycięcie uszkodzonego fragmentu – najczęściej stosowane
– naprawa (zszycie) łąkotki
– przeszczep
– implant (protezy kolagenowe)

W wyczynowym sporcie trzeba zadać sobie pytanie czy zależy nam głównie na szybkim powrocie do aktywności kosztem zdrowia? Czy wybierzemy dłuższe leczenie i w perspektywie lat zachowamy sprawność stawu ?

Leczenie chirurgiczne

Możliwość zabiegu i jego rodzaj ustala się po analizie uszkodzenia. W głównej mierze sposób postępowania zależy od zdolności chirurga, zaawansowania technicznego ośrodka i zasobności portfela poszkodowanego (w przypadku zabiegów prywatnych trzeba się liczyć z dodatkowym kosztem biokomponentów). U osób młodych jest pewne pole do popisu gorzej gdy staw ma zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe, jest potocznie mówiąc wyeksploatowany a duża masa ciała chorego wywiera ogromne ciśnienie na powierzchnie stawu.

Zszycie łąkotki

Zszycie łąkotki możliwe jest w strefie mocno unaczynionej (tz. red-red). Próbuje się zszywać łąkotki w strefie nie ukrwionej ale nie daje to dobrych rezultatów. Może jakiś efekt dadzą badania nad komórkami macierzystymi. Doświadczenia trwają a czas pokaże.

Do zszycia uszkodzonego fragmentu wykorzystuje się szwy i materiały biowchłanialne. Do zespolenia chirurdzy stosują między innymi: biowchłanialne kotwiczki, pinezki, strzałki, śruby. Mimo tak wielu metod zespoleń nie zawsze udaje się osiągnąć cel. Założone zespolenie może się rozerwać lub zrost może okazać się słabej jakości. Nie ma też możliwości aby sprawdzić czy gojenie przebiega prawidłowo. Wymagało by to częstego użycia artroskopu i powodowało niepotrzebne cierpienia fizyczne i psychiczne chorego.

Protezy kolagenowe

Łąkotki kolagenowe coraz częściej pojawiają się w ofercie specjalistycznych klinik. Jak na razie z przeszczepów kolagenowych może skorzystać tylko wybrana grupa docelowa.

Predyspozycje do implantu:

> Brak poprawy w dotychczasowym leczeniu zachowawczym
> Wiek do 40 lat
> Stabilność więzadłowa
> Prawidłowa oś stawu
> Nieznaczne zmiany zwyrodnieniowe stawu
> Równoczesny zabieg naprawy ACL
> Nie podlegające naprawie duże uszkodzenia u osób młodych

W przypadku implantów kolagenowych konieczne jest zachowanie rogów łąkotek. Po wszczepieniu i przyszyciu go do pozostałego fragmentu łąkotki w jego maleńkie otworki zaczynają wrastać komórki biorcy. Po roku do dwóch lat od operacji tkanka, która z nich powstaje, zastępuje w całości implant. Implanty łąkotkowe stosowane są od niedawna dlatego nie ma jeszcze badań świadczących o dużej skuteczności tej metody. Nie jest wiadome czy w perspektywie lat faktycznie opóźniają one proces degeneracji stawu.

Zabieg czy fizjoterapia ?

Jeśli mamy do czynienia z małym uszkodzeniem w strefie dobrze ukrwionej np. w przyczepie do torebki stawowej lub w urwaniach podłużnych do 8 mm można zastosować leczenie zachowawcze tj. unieruchomienie kończyny lub/i wyciąg. W przypadku unieruchomienia należy dbać o mięsień czworogłowy ćwicząc go izometrycznie a w fazie poprawy z oporem. Program fizjoterapii zaczyna się po okresie 2-4 tygodni po uszkodzeniu. Ćwiczenia można rozpocząć po ustąpieniu stanu ostrego. Po około 5-6 tygodniach można rozpocząć normalną aktywność ruchową. Jeśli po 2 – 3 miesiącach ból się nie zmniejsza i dalej utrzymują się dolegliwości należy pomyśleć o interwencji chirurgicznej.

Cięższe uszkodzenie łąkotki jest urazem mechanicznym, wymaga opanowania krwiaka i natychmiastowej interwencji. Jeśli uszkodzeniu uległo więzadło krzyżowe kolana to jeszcze bardziej przemawia to za zabiegiem.

Powrót do aktywności po zabiegu usunięcia uszkodzonego fragmentu łąkotki to ok. 2-4 tyg.
W przypadku zszycia unieruchomienie stosuje się na 3-4 tyg. W czasie leczenia przez pierwsze 2 tyg. nie należy obciążać kończyny. Pierwsze przysiady można wykonać dopiero po upływie 3 miesięcy. Zaleca się aby do aktywności sportowej wrócić nie wcześniej niż po 4 miesiącach od zabiegu.

Po zabiegu mija trochę czasu aż kolano dojdzie do siebie. Uraz pozostawia następstwo w psychice powodując oszczędzanie kończyny. Przez jakiś czas może pojawiać się ból podczas obciążania kończyny lub wysięk w stawie po treningu. Z reguły mija po zmniejszeniu obciążeń treningowych. Nie jest dobrym rozwiązaniem ciągłe usuwanie płynu surowiczego z kolana ponieważ każde wbicie igły, każda artroskopia zaburza naturalną florę bakteryjną kolana. Należy zastanowić się dlaczego tak się dzieje, szukać innego rozwiązania lub poprosić o konsultację innego lekarza. Warto jeszcze podkreślić, że nie może być mowy o ćwiczeniach ze znacznie ocieplonym, bolącym stawem. Taki stan może oznaczać infekcję stawu.

W czasie treningu pomocne są opaski uciskowe zakładane na kolano lub stabilizatory. Dobrej jakości stabilizator zagwarantuje nam:

– ograniczenie z możliwością regulacji ruchów zgięcia, wyprostu, rotacji
– ogólną stabilizację stawu
– odciążenie stawu kolanowego
– stabilizację rzepki

Po zabiegach operacyjnych należy dążyć do jak najszybszej fizjoterapii. Fizjoterapia stosowana w czasie rekonwalescencji ma za zadanie zapobiec „zrostom w stawie”, wzmocnić siłę mięśni, poprawić zakres ruchomości w stawie. Nie można zapominać o intensywnych ćwiczeniach zdrowej kończyny. Będzie to miało wpływ na szybszy powrót chorego kolana do sprawności. Przede wszystkim należy dążyć do poprawy stabilizacji oraz „czucia kolana”. Pomocne są ćwiczenia z taśmami elastycznymi, na niestabilnym podłożu oraz metodą PNF. Czasami kiedy przez dłuższy czas pojawia się wysięk niezbędne jest zrzucenie wagi ciała. Z zabiegów fizykoterapii stosuje się: magnetotron, terapuls, ultradźwięki, prądy oraz laseroterapię punktowo w celu zmniejszenia bólu, szybszej regeneracji uszkodzeń oraz resorpcji wysięków. Również krioterapia oraz coraz częściej stosowany kinesiotaping dają dobre rezultaty. Nie ma jakiegoś określonego standardu fizjoterapii po uszkodzeniu łąkotek, ponieważ podejście do każdego przypadku jest różne i nie sposób określić długości leczenia. W programowaniu fizjoterapii bierze się pod uwagę rozległość uszkodzenia, stabilność naprawy oraz wiele innych czynników.

Środki przydatne do rekonwalescencji:

– stabilizator na goleń i udo lub na staw kolanowy (z możliwością regulacji zakresów ruchomości)
– opaska (uciskowa) na kolano (może być też magnetyczna)
– chłodzące okłady żelowe ColdPack (najlepiej duże jak kartka A4; do kupienia w sklepach medycznych)
– gumowa poduszka do ćwiczeń równowagi (powinna być w gabinecie fizjoterapii; do kupienia w sklepach internetowych)
– elastyczne taśmy do ćwiczeń (TheraBand lub innej firmy)
– hantle
– suplementy i odżywki białkowe

Rodzaj ćwiczeń i ich intensywność dobierane są TYLKO po konsultacji z fizjoterapeutą i prowadzącym lekarzem.
Jeśli leczenie nie przynosi efektów, pojawia się ciągły ból, obrzęk a kolano jest ocieplone konieczna może się okazać rewizja stawu.