Skręcenie kostki podczas biegania. Jak sobie poradzić z urazem?

---

Trening biegacza zawodowca czy też amatora, wymaga bardzo dużej systematyczności, a przede wszystkim cykliczności. Nierzadko jest tak, że w celu przygotowania się do zawodów lub progresowania wyników realizowane są wieloetapowe programy rozpisane na dłuższy okres. Cykle treningowe wypadają nie tylko w ciepłe okresy, takie jak późna wiosna, lato czy też wczesna jesień, ale również w zimę. Niestety bardzo często zdarza się, iż właśnie w mroźnych warunkach pogodowych, gdzie droga jest pokryta śniegiem, a pod nim czyha zdradliwy lód, noga ucieka w trakcie pokonywania piątego, dziesiątego czy też dwudziestego kilometra. Słychać trzask, chrupnięcia, następnie z kończyny dolnej biegnie informacja: BOLI! Biegacz zaczyna oszczędzać nogę, bo nie może na niej stanąć. Cóż właśnie doszło do skręcenia stawu skokowego.

Najczęstsze urazy u biegaczy

Każdy biegacz zna uczucie jakie mu towarzyszy w trakcie biegu. Wyciszenie, spokój, następnie euforia po pokonaniu zamierzonego dystansu. Aktywność ta daje mnóstwo przyjemności niemniej jednak często doprowadza do wielu nieprzyjemnych schorzeń. Ivins Duglas w swojej publikacji „Acute ankle sprain” wskazał, że dochodzi do 2 mln urazów stawów skokowych rocznie. Co ciekawe stwierdził, że 20% wszystkich urazów sportowych to właśnie skręcenia kostki. Natomiast Tenforde A. i wsp. w 2016 roku wskazali, że najczęściej występującymi urazami u biegaczy są:

• skręcenia kostki,
• tendinopatia ścięgna Achillesa,
• zapalenie ścięgna podeszwowego.

Inni badacze przeprowadzili badania dotyczące urazów u biegaczy. Dla przykładu Kakouris N i wsp. (2021) zbadał populację ultra maratończyków oraz maratończyków. Stwierdził, że urazowość zarówno u jednych jak i u drugich jest podobna. Co najważniejsze wskazał najczęściej występujące urazy wśród biegaczy tj.:

• uszkodzenia kostki 34,5%,
• zespoły przeciążeniowo-bólowe kolana 28,1%,
• urazy podudzia 12,9%.

Wnioski nasuwają się same, niestety osoby trenujące bieganie są narażone na urazy w obrębie kończyn dolnych, a przede wszystkim stawów skokowych. Natomiast warunki panujące zimą, mogą sprzyjać skręceniom kostki.

W trakcie biegu w sprzyjających warunkach skręcenia kostki występują poprzez trafienie na ukrytą dziurę, nierówność lub poprzez złe nastąpnięcie na podłoże. W przypadku biegu zimą bardzo często dochodzi do ślizgu nogi, która w danej chwili jest w podporze. Biegacz w celu zachowania równowagi stara się ustabilizować tor biegu drugą nogą, która dość często też traci przyczepność. Końcem tego epizodu jest stracenie „trakcji” i w efekcie uraz inwersyjny stawu skokowego i przy tym obicie swojego ciała.

Budowa stawu skokowego (uwaga dużo informacji naukowych)

Określenie „staw skokowy” jest to bardzo uproszczona nazwa skomplikowanego aparatu ruchu. W skład niego wchodzą liczne stawy, których początek bierze się na końcu kości piszczelowej oraz strzałkowej. Głównym zadaniem tej struktury jest wykonywanie zgięcia, wyprostu, supinacji (odwrócenia stopy do góry) oraz pronacji (odwrócenia stopy do dołu). Dzięki wyżej wymienionym ruchom stopa jest w stanie ustawiać się w różnych płaszczyznach, co jest niezbędne na przykład przy pokonywaniu różnych nierówności.

Staw skokowy, jak już wspomniałem, jest bardzo skomplikowaną strukturą, składającą się z:

• stawu skokowo-goleniowego (staw skokowy górny) – staw jednoosiowy bloczkowy, stabilizowany przez: więzadło przyśrodkowe, trójgraniaste, skokowo-strzałkowe przednie, skokowo-strzałkowego tylne oraz strzałkowo-piętowe.
• stawu skokowo-piętowo-łódkowego (staw skokowy dolny) – staw o bardzo małej ruchomości. Łączy on powierzchnie stawowe przednie i środkowe kości piętowej, skokowej oraz głowę kości skokowej i łódkowatej. Staw ten stabilizowany jest przez więzadła skokowo-piętowe tylne, skokowo-piętowe przednie, skokowo-piętowe przyśrodkowe oraz skokowo-piętowe boczne.
• stawu skokowo-piętowego (staw skokowy tylny),
• stawu skokowo-piętowo-łódkowego (staw skokowy przedni) – staw zbudowany jest z wypukłej powierzchni stawowej kości skokowej oraz z kości łódkowatej, piętowej i więzadła piętowo-łódkowego. Staw jest objęty torebką stawową i wzmocniony więzadłami: skokowo-łódkowym, piętowo-łódkowym, podeszwowym, piętowo-łódkowym.

Staw skokowy w związku ze swoim zadaniem, czyli układania się w odpowiednich płaszczyznach w trakcie lokomocji został w odpowiedni sposób ustabilizowany aparatem stabilizacyjnym. Więzadła, bo o nie właśnie chodzi, tak jak w przypadku innych podobnych struktur w ciele człowieka zbudowane są z tkanki łącznej włóknistej poprzeplatanej włóknami kolagenu. Torebka stawowa tak ustabilizowana ogranicza hipermobliność (zbyt dużą ilość ruchu) w stawie skokowym. W trakcie większości ruchów bohater niniejszego artykułu jest stabilizowany przez więzadła. Najważniejszymi strukturami, które nie pozwalają na nad ruchomość w obrębie stawu skokowego są:

• więzadło trójgraniaste (DL –ang. deltoid ligament): piszczelowo-łódkowate, piszczelowo-piętowe oraz piszczelowo-skokowe przednie i tylne,
• więzadło skokowe – strzałkowe przednie (ATFL –ang. anterior  talofibular ligament) oraz tylne (PTFL –ang. posterior talofibular ligament),
• więzadło strzałkowo-piętowe (CFL –ang. calcaneofibular ligament)
• więzadło skokowo-piętowe boczne (LTCL–ang. lateral talofibular ligemant),
• więzozrost piszczelowo-strzałkowy dodatkowy bierny stabilizator stawu.

Jak widać z powyższego rozdziału, w stawie skokowym ma się co zepsuć, dlatego też nie tylko możemy mieć do czynienia z samym skręceniem, ale wystąpić może zwichnięcie, a co gorsze złamanie.

Jak zazwyczaj dochodzi do skręcenia stawu skokowego

Uraz najczęściej powstaje w momencie nieuważnego stąpnięcia. Wtedy stopa ustawia się w dwóch pozycjach supinacji (inwersji) lub pronacji (ewersji):

1. mechanizm supinacyjny (około 90% przypadków) polega na oparciu się stopy na brzegu zewnętrznym, a kostka boczna przesuwa się na zewnątrz. Tego typu ustawienie występuje w monecie nieprawidłowego obciążenia stopy. W urazie tego typu torebka oraz więzadła po stronie bocznej zostaje uszkodzona (naciągnięta). Najczęściej dochodzi do urazu:
   – więzadła ATFL ( w. skokowo-strzałkowe przednie, ATFL),
   – więzadła piętowo strzałkowego.
2. mechanizm pronacyjny występuje, gdy stopa opiera się na wewnętrznej stronie, a kostka przyśrodkowa zostaje wypchnięta do środka. Naciągnięciu lub uszkodzeniu ulega torebka stawowa oraz więzadło trójgraniaste.

Gdy już doszło do incydentu, należy określić co się stało. W przypadku standardowej diagnostyki wyróżniamy 3 stopnie skręcenia stawu skokowego:

• w tym przypadku dochodzi do naciągnięcia więzadeł oraz torebki stawowej. Noga jest obolała i jednostronnie obrzęknięta. Pacjent zgłasza sztywność w stawie oraz ograniczoną ruchomość (ryc. 3).
•  uraz, w którym obserwuje się częściowe uszkodzenie więzadeł oraz pęknięcie torebki stawowej. Objaw kliniczny to duży obrzęk jednostronny z towarzyszącymi wybroczynami i krwiakami. Pacjent zgłasza niestabilność w stawie oraz występuję znaczny problem z poruszaniem się. Można zaobserwować zaburzenie chodu na przykład skróconą fazę podporu na nodze chorej (ryc. 3)j .
• w tym przypadku dochodzi do rozerwania torebki stawowej oraz całkowitego zerwania więzadeł. Ból w skali od 0-10 plasuje się na 8-10. Staw skokowy jest obrzęknięty, z widocznym wybroczynami i wylewami. Pacjent zgłasza dużą niestabilność oraz problem ze stanięciem na nodze. W tym miejscu można się spodziewać złamania kostki bocznej lub przyśrodkowej (ryc. 3).

Jeśli chodzi o skręcenie stawu skokowego oprócz naciągnięcia / uszkodzenia więzadeł i torebki stawowej, można się spodziewać niewielkich relokacji powierzchni stawowych. Efektem czego może być ograniczenie ruchomości w stawie po okresie rekonwalescencji.

Jak sobie poradzić ze skręconą kostką?

W przypadku gdy doszło do uszkodzenia stawu w trakcie treningu nie daleko domu. I raczej jest to uszkodzenie I lub II stopnia można sobie poradzić z problemem samemu. Jeśli jednak definitywnie cała noga spuchła i nie ma możliwości jej obciążenia to może to być uszkodzenia III stopnia stawu skokowego, a nawet złamanie. Wtedy też trzeba niezwłocznie udać się na oddział ratunkowy. W przypadku I/II stopnia, jeśli jest tylko możliwość, rekomenduje się udanie do fizjoterapeuty. W klinice Columna Medica, pacjenci trafiają do terapeuty, który za pomocą testów funkcjonalnych oraz badania USG, określają co się wydarzyło w stawie. Następnie planują terapię i wdrażają odpowiednią procedurę terapeutyczną.

Wróćmy jednak do sytuacji, gdy nie masz dostępu do SOR-u czy też fizjoterapeuty. Wtedy musisz sam zadbać o swój staw. W tym przypadku proponuję zastosować protokół zaproponowany przez Dubois i wsp. (2019), czyli PEACE and LOVE. Jest to algorytm, który dzieli cały proces rekonwalescencji na dwa etapy:

Etap I „PEACE”:

• PROTECT – ochrona: czyli w ciągu pierwszych 2-3 dni (72h) staramy się zminimalizować kolejne urazy poprzez odciążenie nogi. Wtedy też możesz się poruszać o kulach, jeździć na krześle lub po prostu leżeć, aby nie podrażnić urażonej kończyny. Niemniej jednak nie odstawiamy ruchu nogą chorą. Zbyt długie unieruchomienie stawu może zaburzyć procesy regeneracyjne.
• ELEVATE –uniesienie: czyli utrzymywanie nogi w górnej pozycji. Celem takiego działania jest ułatwienie odpływu płynów z uszkodzonego stawu. Rekomenduje się ustawienie nogi powyżej poziomu serca. Jednakże jak nie można to każde uniesienie do poziomego ustawienia, będzie lepsze niż noga w dole.
• AVOID ANTI-INFLAMMATORY MODALITIES – unikanie środków przeciwzapalnych: większość z pacjentów jak słyszy stan zapalny pyta się: „mam wziąć jakiś ibuprofen lub może steryd”? No właśnie nie! Przyjmowanie NLPZ (niesteroidowych leków przeciwzapalnych) może skutkować inhibicją stanów zapalnych, które są pożądane zwłaszcza w pierwszej fazie urazu. Tyczy się to samo korzystania z krioterapii lub zimnych okładów (lód/coldpack). Fizjologicznie po urazie, komórki zapalne inicjują procesy gojenia. W momencie zastosowania lodu, czy jakiegokolwiek zimna dochodzi do obkurczenia się naczyń krwionośnych, przez co zostaje zaburzony transport komórek prozapalnych w miejsce uszkodzenia. Efekt? – wyhamowany naturalny proces leczniczy tkanek miękkich.
• COMPRESS – uciśnięcie: poprzez uciśnięcie stawu: bandażem, flossbandem lub skarpetą uciskową, otrzymać można efekt wyciśnięcia płynu z uszkodzonego rejonu. Po zdjęciu ucisku miejsce jest wypełniane świeżą krwią, a tym samym nowymi komórkami naprawczymi.
• EDUCATE – nauczanie: w tym przypadku jest to zadanie przede wszystkim terapeutów, uczymy, jak przejść przez uraz, później jak przygotować nogę do sprawnego działania oraz jak zapobiegać kolejnym urazom.

Etap II „LOVE”:

• LOAD – obciążenie: w tym etapie zaczynamy obciążać nogę (po 48h-72h), w zakresie bez bólowym. Jeśli nie ma możliwości obciążenia nogi to wykonujmey zgięcia i wyprosty w zakresie bez bólu. Ten etap jest bardzo ważny, ponieważ całkowite odciążenie przynosi więcej złego niż dobrego. Dlatego też trzeba jak najszybciej dociążać kończynę, aby uczyć ciało, jak się ma regenerować. Za optymalną naprawę uszkodzonych struktur odpowiedzialny jest proces mechanotransdukcji. Jest to wieloetapowe działania, w których czynniki mechaniczne przekształcane są w sygnały wewnątrzkomórkowe. W ten sposób ciało uczy się w jaki sposób musi się naprawić, aby później struktura wtórnie się nie zepsuła.
• OPTYMISM – optymizm: chodzi tutaj o to, żeby pacjent był jak najlepiej nastawiony do rekonwalescencji. Pozytywne nastawienie wywołuje pozytywne zmiany w organizmie i leczenie przebiega bez perturbacji. Natomiast strach, niechęć czy depresja działają negatywnie na procesy regeneracyjne, a nawet potrafią je wyhamować.
• VASCULARISATION – unaczynienie: cóż w celu jak najlepszego i szybkiego powrotu do zdrowia ciało nasze powinno być jak najbardziej wydolne sercowo-naczyniowo. Dlatego też powinniśmy w trakcie leczenia zadbać o aktywności, które przyspieszą przepływ krwi (rowerek ręczny, basen, rowerek na najmniejszym obciążeniu). Ćwiczenia aerobowe poprawiają funkcjonowanie i zmniejszają dolegliwości bólowe.
• EXERCISE – ćwiczenia: w celu powrotu do zdrowia należy zacząć wykonywać ćwiczenia zwiększające siłę i mobilność w stawie. Jednym wyznacznikiem, którego musimy przestrzegać jest ból. Czyli trenuj do granicy bólu, ale jej nie przekraczaj.

Podsumowanie

Podsumowując, czy to jest uszkodzenie stawu skokowego zimą czy latem, postępowanie jest bardzo podobne. W przypadku I / II stopnia można zastosować protokół PEACE nad LOVE. W przypadku III stopnia dobrze do diagnozować się u specjalisty, a później wejść w opisany protokół. Oczywiście postępowanie samemu, a ze specjalistą będzie się znacznie różnić. Niemniej jednak przy prostych urazach wcale nie trzeba biegnąć do lekarza/terapeuty. W postępowaniu po skręcaniu stawu skokowego należy skompresować (obwinąć) staw, podnieść do góry i stronić od leków oraz lodu. Później wprowadzić trzeba delikatny ruch, a następnie obciążenia kończyny dolnej.

---

Bibliografia

1. Tenforde AS, Yin A, Hunt KJ. Foot and Ankle Injuries in Runners. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America. 2016;27(1):121-137. doi:10.1016/j.pmr.2015.08.007
2. Kakouris N, Yener N, Fong DTP. A systematic review of running-related musculoskeletal injuries in runners. Journal of Sport and Health Science. 2021;10(5):513-522. doi:10.1016/j.jshs.2021.04.001
3. IVINS D. Acute Ankle Sprain: An Update. University of Oklahoma College of Medicine-Tulsa.
4. Hochschild J, Posłuszny P, Żeligowska E, MedPharm Polska. Anatomia funkcjonalna dla fizjoterapeutów. 1st ed. MedPharm Polska; 2018.
5. Miranda JP, Silva WT, Silva HJ, Mascarenhas RO, Oliveira VC. Effectiveness of cryotherapy on pain intensity, swelling, range of motion, function and recurrence in acute ankle sprain: A systematic review of randomized controlled trials. Physical Therapy in Sport. 2021;49:243-249. doi:10.1016/j.ptsp.2021.03.011
6. Dubois B, Esculier JF. Soft-tissue injuries simply need PEACE and LOVE. Br J Sports Med. 2020;54(2):72-73. doi:10.1136/bjsports-2019-101253