Łydka tenisisty. Jak leczyć i jak postępować w przypadku bólu łydki

Zespół łydki tenisisty (TCS, Tennis Calf Syndrome), znany również jako „łydka tenisisty”, to schorzenie tradycyjnie kojarzone z dyscyplinami sportów rakietowych. Jednakże jego występowanie można zaobserwować m.in. w sportach biegowych, co prowadzi do niewystarczającego zrozumienia problemu i postępowania z syndromem w tej grupie demograficznej. Schorzenie to powstaje na skutek nagłego, silnego skurczu mięśnia brzuchatego łydki, co prowadzi do częściowego rozerwania brzuśca lub miejsca połączenia mięśnia ze ścięgnem, zwykle w głowie przyśrodkowej oraz progresywnie – uszkodzenia mięśnia płaszczkowatego. Wynikający z tego ból, obrzęk i upośledzenie ruchomości nie tylko utrudniają osiąganie wysokiej wydajności sportowej, ale również stanowią znaczące wyzwanie rehabilitacyjne.

W przeglądzie systematycznym z 2021 roku, autorstwa Nicolasa Kakurisa, badacz porównał 42 artykuły, które dotyczyły urazów układu szkieletowo-mięśniowego w sportach biegowych (RRMI ang. running-related musculoskeletal injuries).  Zespół wziął pod uwagę sportowców biorących udział w ultra maratonach, maratonach, pół-maratonach i biegach w średnim dystansie. Co ciekawe N. Kakurisa wziął również pod uwagę rodzaj badanych biegaczy, mianowicie nie oceniał tylko zawodowych sportowców, ale również półprofesjonalistów oraz amatorów. W publikacji wypunktował 38 rodzajów urazów, u około 10000 uczestników. Badani najczęściej zgłaszali problem z PFPS (czyli zespół bólowy stawu rzepkowo-udowego), shin splin (MTSS), zapalenie rozcięgna podeszwowego, kolano biegacza, czy też tendinopatię ścięgna Achillesa. Niemniej jednak w połowie stawki znajduje się również schorzenie nazwane: naciągnięciem łydki (calf strain) oraz tendinopatią mięśni łydki (calf tendinopathy). Te dwa schorzenia to tak naprawdę w obrazie klinicznym łydki tenisisty. W badaniach zarejestrowano, że wśród ankietowanych sportowców aż 159 zgłosiło problem z łydką.

Anatomia

Jak już zostało wspomniane we wstępie, łydka tenisisty to uraz stricte mięśniowy, który prezentuje się w tylnej części podudzia, czyli łydce. Tylna część nogi składa się z dwóch warstw: głębokiej i powierzchownej. Głęboka warstwa zawiera następujące mięśnie: podkolanowy, długi zginacz palucha, długi zginacz palców i piszczelowy tylny. Urazy tych mięśni zwykle objawiają się bólem w okolicy piszczeli lub w pobliżu kostki. Ten artykuł koncentruje się na powierzchownej warstwie mięśni, czyli na tzw. tricepsie podudzia. Triceps składa się z powierzchownie ułożonego mięśnia brzuchatego, pod którym znajduje się mięsień płaszczkowaty oraz podeszwowy. Mięsień brzuchaty jest strukturą dwubrzuścową co oznacza, że ma dwie głowy: przyśrodkową i boczną ^{[2 3]}.

Mięśnie brzuchate łydki i podeszwowy są mięśniami dwustawowymi odpowiedzialnymi zarówno za zginanie kolana, jak i zginanie stopy w stawie skokowym ^{[2 3]}.

Mięsień płaszczkowaty jest mięśniem jednostawowym odpowiedzialnym za zginanie stopy w stawie skokowym. Mięsień podeszwowy jest ogólnie uważany za mięsień szczątkowy, który słabo wspomaga zgięcie stawu kolanowego i stawów stopy.  Mięsień brzuchaty łydki przyczepia się do dwóch kłykci kości udowej – przyśrodkowej i bocznej. Składa się z dwóch wyraźnych głów^{2 3}.

Mięśnie łydki są ekstremalnie silnymi strukturami, które potrafią wygenerować bardzo dużo siły oraz mocy. Takie zdolności są możliwe dzięki występowaniu włókien mięśniowych typu 1 oraz typu 2. Mięśnie brzuchate łydki zbudowane są z dwóch rodzajów włókien, niemniej jednak większość z nich to szybko kurczliwe włókna mięśniowe (typ 2), umożliwiające eksplozywne/silne skurcze. Natomiast mięsień płaszczkowaty składa się głównie z wolno kurczliwych włókien mięśniowych (typ 1) i jest kluczowym mięśniem dla biegania wytrzymałościowego. Mięśnie łydki łączą się z piętą za pośrednictwem wspólnego ścięgna Achillesa ⁴.

Unerwienie triceps pochodzi od nerwu piszczelowego, z udziałem mięśnia podeszwowego od korzeni nerwowych L5-S1, a mięśni płaszczkowatego i brzuchatego łydki za pośrednictwem korzeni nerwowych S1-S2^{2 3}.

Czym jest łydka tenisisty?

Łydka tenisisty to nic innego jak naderwanie mięśnia brzuchatego, najczęściej głowy przyśrodkowej oraz mięśnia płaszczkowatego. Do uszkodzenia najczęściej dochodzi podczas gwałtownego napięcia mięśnia w trakcie wzmożonej pracy. Na przykład przy podbiegu, sprincie czy nagłej zmianie kierunku. Niemniej jednak do urazu łydki może dojść, gdy dana partia mięśni, w tym przypadku brzuchaty łydki oraz mięsień płaszczkowaty wykonuje powtarzalny ruch w niedogodnych dla niego warunkach. W tym przypadku może dojść do urazu w wyniku przemęczenia struktury. Najczęściej u biegaczy obserwujemy uszkodzenie typu Łydka Tenisisty właśnie w wyniku długoterminowego eksploatowania swoich nóg bez odpowiedniej odnowy biologicznej oraz treningu wzmacniającego ^[1,4].

W wyniku treningów wielu biegaczy czuje, że ich łydki są napięte. Następnym etapem przed kontuzją może być pojawienie się znacznego ciągnięcia z cechami niewielkiego bólu. Może to świadczyć o tym, że pacjent cierpi na naderwanie 0 stopnia, czyli mięsień się naciągnął poza swój bufor bezpieczeństwa, ale nie obserwujemy uszkodzenia struktur mięśniowych. W przypadku łydki tenisisty zazwyczaj obserwujemy naderwanie I lub II stopnia. Dochodzi do uszkodzenia 5% lub większej ilości włókien mięśniowych. Dochodzi do wypłynięcia składników krwi poza włókna mięśniowe. Efektem tego jest powstanie obrzęku oraz stanu zapalnego. Im znaczniejsze uszkodzenie tym może pojawić się większy obrzęk oraz wybroczyna ^[1,5].

Ból przyśrodkowej strony łydki w przypadku urazów mięśnia brzuchatego i/lub płaszczkowatego zazwyczaj lokalizuje się przy dystalnym przyczepie głowy przyśrodkowej lub bocznej do ścięgna Achillesa. Ból w przypadku urazu mięśnia płaszczkowatego jest wyczuwalny głęboko i często dystalnie do brzuśca mięśnia brzuchatego na przyśrodkowej lub bocznej stronie łydki.

Innym symptomem uszkodzenia mięśni łydki jest problem z obciążeniem kończyny lub też ból pojawiający się po wykonaniu wysiłku np.: przebiegnięcia 2 kilometrów. Zazwyczaj w fazie przewlekłej, biegacze zgłaszają zaostrzenie problemów po pokonaniu określonego kilometrażu.

Epidemiologia

Uszkodzenia łydki występują w każdym wieku, niezależnie od zdolności sportowych i poziomu zaawansowania. Według doniesień naukowych najczęściej ofiarami łydki tenisisty padają słabo przygotowani fizycznie mężczyźni pomiędzy czwartą a szóstą dekadą życia. Do uszkodzenia mięśnia dochodzi w trakcie aktywności fizycznej. W przypadku biegaczy często przed samym urazem pacjent odczuwa naciągnięcie lub delikatny ból w obrębie problematycznej kończyny. Ciekawym jest fakt, że wśród biegaczy, starsze osoby narażone są na uszkodzenie mięśni brzuchatych, podczas gdy młodsi biegacze częściej doświadczają tendinopatii Achillesa ^[5–7].

W badaniu z 2002 roku na grupie 2000 biegaczy stwierdzono, że znaczenie częściej dochodziło do urazów mięśnia brzuchatego u mężczyzn (70%) niż u kobiet (30%). Czynniki przyczyniające się do różnic związanych z wiekiem i płcią nie są jasne, ale prawdopodobnie wiążą się z różnicami w zmęczeniu, metabolizmie komórkowym oraz elastyczności-sztywności ścięgien ^[8].

Postępowanie post factum:

Czynności jakie powinny zostać wykonane, zależą od fazy w jakiej Pacjent zorientował się, że cierpi na łydkę tenisisty ⁹.

Wyróżniamy trzy fazy:

1. ostrą (która może zmienić się w przewlekłą), trwającą 3-7 dni
2. proliferacji, trwająca 3 – 24 dni
3. przebudowy, trwająca 21 – 2 lat

Generalnie należy jak najszybciej udać się na SOR lub specjalisty, który będzie mógł funkcjonalnie określić, do jakiego rodzaju uszkodzenia doszło, a następnie potwierdzić przy użyciu np.: USG, które w przypadku uszkodzeń mięśniowych doskonale nadaje się do określenia uszkodzonej struktury.

Jednakże, gdy nie ma takiej możliwości należy postępować zgodnie z protokołem PEACE and LOVE, który pozwoli na odpowiednie zaopatrzenie uszkodzonej kończyny ¹⁰.

Algorytm ten dzielimy na dwa etapy:

Etap I „PEACE”:

• Protect – ochrona: czyli w ciągu pierwszych 2-3 dni (72h) staramy się zminimalizować kolejne urazy poprzez odciążenie nogi. Wtedy też możesz się poruszać o kulach, jeździć na krześle lub po prostu leżeć, aby nie podrażnić urażonej kończyny. Niemniej jednak nie odstawiamy ruchu nogą chorą. Zbyt długie unieruchomienie może zaburzyć procesy regeneracyjne.
• ELEVATE –uniesienie: czyli utrzymywanie nogi w górnej pozycji. Celem takiego działania jest ułatwienie odpływu płynów z uszkodzonego stawu. Rekomenduje się ustawienie nogi powyżej poziomu serca. Jednakże jak nie można to każde uniesienie do poziomego ustawienia, będzie lepsze niż noga w dole.
• AVOID ANTI-INFLAMMATORY MODALITIES – unikanie środków przeciwzapalnych: większość z pacjentów jak słyszy stan zapalny pyta się: „mam wziąć jakiś ibuprofen lub może steryd”? No właśnie nie! Przyjmowanie NLPZ (niesteroidowych leków przeciwzapalnych) może skutkować inhibicją stanów zapalnych, które są pożądane zwłaszcza w pierwszej fazie urazu. Tyczy się to samo korzystania z krioterapii lub zimnych okładów (lód/coldpack). Fizjologicznie po urazie, komórki zapalne inicjują procesy gojenia. W momencie zastosowania lodu, czy jakiegokolwiek zimna dochodzi do obkurczenia się naczyń krwionośnych, przez co zostaje zaburzony transport komórek prozapalnych w miejsce uszkodzenia. Efekt? – wyhamowany naturalny proces leczniczy tkanek miękkich.
• COMPRESS – uciśnięcie: poprzez uciśnięcie stawu: bandażem, flossbandem lub skarpetą uciskową, otrzymać można efekt wyciśnięcia płynu z uszkodzonego rejonu. Po zdjęciu ucisku miejsce jest wypełniane świeżą krwią, a tym samym nowymi komórkami naprawczymi.
• EDUCATE – nauczanie: w tym przypadku jest to zadanie przede wszystkim terapeutów, uczymy, jak przejść przez uraz, później jak przygotować nogę do sprawnego działania oraz jak zapobiegać kolejnym urazom.

Etap II „LOVE”:

• LOAD – obciążenie: w tym etapie zaczynamy obciążać nogę (po 48h-72h), w zakresie bez bólowym. Jeśli nie ma możliwości obciążenia nogi to wykonujemy zgięcia i wyprosty w zakresie bez bólu. Ten etap jest bardzo ważny, ponieważ całkowite odciążenie przynosi więcej złego niż dobrego. Dlatego też trzeba jak najszybciej dociążać kończynę, aby uczyć ciało, jak się ma regenerować. Za optymalną naprawę uszkodzonych struktur odpowiedzialny jest proces mechanotransdukcji. Jest to wieloetapowe działania, w których czynniki mechaniczne przekształcane są w sygnały wewnątrzkomórkowe. W ten sposób ciało uczy się w jaki sposób musi się naprawić, aby później struktura wtórnie się nie zepsuła.
• OPTYMISM – optymizm: chodzi tutaj o to, żeby pacjent był jak najlepiej nastawiony do rekonwalescencji. Pozytywne nastawienie wywołuje pozytywne zmiany w organizmie i leczenie przebiega bez perturbacji. Natomiast strach, niechęć czy depresja działają negatywnie na procesy regeneracyjne, a nawet potrafią je wyhamować.
• VASCULARISATION – unaczynienie: cóż w celu jak najlepszego i szybkiego powrotu do zdrowia ciało nasze powinno być jak najbardziej wydolne sercowo-naczyniowo. Dlatego też powinniśmy w trakcie leczenia zadbać o aktywności, które przyspieszą przepływ krwi (rowerek ręczny, basen, rowerek na najmniejszym obciążeniu). Ćwiczenia aerobowe poprawiają funkcjonowanie i zmniejszają dolegliwości bólowe.
• EXERCISE – ćwiczenia: w celu powrotu do zdrowia należy zacząć wykonywać ćwiczenia zwiększające siłę i mobilność w stawie. Jednym wyznacznikiem, którego musimy przestrzegać jest ból. Czyli trenuj do granicy bólu, ale jej nie przekraczaj.

Po fazie ostrej przychodzi czas na etap proliferacji, w trakcie którego należy rozpocząć obciążanie kończyny dolnej oraz wdrożyć trening wzmacniający uszkodzonej struktury.

1. Wspięcia na palce  (izometria)
2. Wspięcia na palce ze zgiętymi nogami z tyłu piłka fitness lub opierając się o ścianę
3. Wspięcia na palce (izometria) na jednej nodze
4. Podnoszenie sztangi na stepie na maszynie Smitha
5. Noga na wałku, zgięcie podeszwowe z gumą
6. Wspięcia na palce (ekscentryka)
7. Wspięcia na palce ze zgiętymi nogami z tyłu piłka fitness (ekscentryka)
8. Wspięcia na palce na stepie
9. Wykrok i praca oderwanie stopy

Autor tekstu: Mgr Maciej Podstawa, fizjoterapeuta specjalizujący się w rehabilitacji sportowej i ortopedycznej. W przeszłości zawodnik sztuk walki, teraz zawodnik IPSC oraz pasjonat treningu z odważnikami kulowymi.

Artykuł powstał we współpracy z Kliniką Rehabilitacji Columna Medica.

BIBLIOGRAFIA

1.           Kakouris N, Yener N, Fong DTP. A systematic review of running-related musculoskeletal injuries in runners. J Sport Health Sci. 2021;10(5):513-522. doi:10.1016/j.jshs.2021.04.001
2.           Hochschild J, Posłuszny P, Żeligowska E. Anatomia funkcjonalna dla fizjoterapeutów. MedPharm Polska; 2018.
3.           Sobotta J, Paulsen F, Waschke J, eds. Sobotta – Atlas der Anatomie. Band 1: Allgemeine Anatomie und Bewegungsapparat. 25. Auflage. Elsevier; 2022.
4.           Fields KB, Rigby MD. Muscular Calf Injuries in Runners. Curr Sports Med Rep. 2016;15(5):320-324. doi:10.1249/JSR.0000000000000292
5.           Gallo RA, Plakke M, Silvis ML. Common Leg Injuries of Long-Distance Runners: Anatomical and Biomechanical Approach. Sports Health Multidiscip Approach. 2012;4(6):485-495. doi:10.1177/1941738112445871
6.            JIT. Posterior calf injury. Foot Ankle Clin. 2009;14(761Y771).
7.           Marti B, Vader JP, Minder CE, Abelin T. On the epidemiology of running injuries: The 1984 Bern Grand-Prix study. Am J Sports Med. 1988;16(3):285-294. doi:10.1177/036354658801600316
8.           Taunton JE. A retrospective case-control analysis of 2002 running injuries. Br J Sports Med. 2002;36(2):95-101. doi:10.1136/bjsm.36.2.95
9.            Dąbrowiecki S. Fizjologia i patofizjologia procesu gojenia ran. Pol Med Paliatywna. 2003;2(4).
10.         Dubois B, Esculier JF. Soft-tissue injuries simply need PEACE and LOVE. Br J Sports Med. 2020;54(2):72-73. doi:10.1136/bjsports-2019-101253