Dr Robert Gajda o ryzykach związanych z bieganiem i prewencji

Kolejna grupa to ci, którzy uprawiają
sport profesjonalnie. Gotowi poświęcić całe swoje aktualne życie
dla osiągnięcia celu sportowego. Niewielka część z nich gotowa
zaprzedać duszę diabłu (czytaj: brać doping) ryzykując zdrowie
a czasem życie dla zrobienia określonego czasu lub zdobycia
wymarzonego tytułu sportowego. Z założenia są to osoby zdrowe i
dobrze przebadane. Nic bardziej błędnego – tylko z założenia. O
ironio, z tych trzech grup osób bywa, że najbardziej kontrolowana
przez lekarzy jest grupa biegaczy traktujących sport jako prewencję
wtórną czyli tych wyjściowo chorych.

Nagłe zgony podczas aktywności
fizycznej zdarzają się we wszystkich wymienionych grupach. A
przecież z założenia w tej pierwszej i trzeciej nie powinno ich
być. Czy zaszkodziło im bieganie? Bardzo mało prawdopodobne wręcz, prawie nie możliwe. Chociaż prawdopodobnym jest, że np. start
w zawodach był triggerem czyli czynnikiem spustowym, wyzwalającym
wystąpienie śmiertelnych objawów dotychczas nie zdiagnozowanej
choroby, którą zawodnik miał od dawna a może nawet od urodzenia
a ujawniła się właśnie podczas zawodów czy intensywnego
treningu. Zawsze wtedy powstaje
pytanie. Czy można dokładnymi badaniami wykluczyć takie
ryzyko? W 100% jest to absolutnie niemożliwe. Ale zwykle badanie
lekarskie oraz pewne badania diagnostyczne w sposób bardzo istotny
mogą takie ryzyko ograniczyć bardzo istotnie.

Trenujemy żeby być
zdrowszym. Nasz organizm adaptuje się w różny sposób do wysiłku
fizycznego. W tym też nasze serce nazywane w wyniku tych
adaptacyjnych zmian sercem sportowca. Może wydawać się
dziwnym dla biegacza ale czasami nam lekarzom jest bardzo trudno
odpowiedzieć na pytanie czy serce konkretnego wydaje się zdrowego
sportowca jest sercem zdrowszym niż osoby nie trenującej?

Serce maratończyka

Serce „maratończyka”
charakteryzuje się m.in. dobrze zbalansowanym przerostem mięśnia i
powiększeniem jego jam oraz wolnym rytmem na skutek przewagi
działania układu przywspółczulnego. Czy ów ,,dobrze zbalansowany
przerost mięśnia i powiększenie jam serca…” – jako adaptacja
serca do wysiłku – nie jest dodatkowo i niezależnie remodelingiem
mięśnia sercowego w wyniku ekstremalnego wysiłku fizycznego o
działaniu proarytmicznym? To samo pytanie w języku zrozumiałym
dla sportowca powinno brzmieć: czy serce sportowca przystosowując
się do wysiłku i zmieniając na wiele sposobów, w tym przerastając
i powiększając się nie przebudowywuje się w taki sposób, że
może być to niebezpieczne dla zawodnika poprzez podatność na
zaburzenia rytmu serca?

To pytanie, my kardiolodzy zadajemy sobie od
dawna a odpowiedzi nie są jednoznaczne. Coś jest na rzeczy.
Chociaż zgony dotyczą zawodników wielu dyscyplin, w statystykach
przeważają biegacze długodystansowi.

Według
niektórych autorów zajmujących tą problematyką zawodnicy, u
których nie stwierdzono uprzednio choroby serca umierają znacznie
częściej niż ich rówieśnicy, którzy nie uprawiają sportu i
około 2 razy częściej niż średnia w ogólnej populacji badanych
osób.
Dlaczego
sportowcy umierają częściej niż ich rówieśnicy, którzy nie
uprawiają sportu? Czy aktywność fizyczna może być przyczyną
zwiększonej śmiertelności wśród nastolatków i młodych
dorosłych?

Stan dzisiejszej wiedzy wyraźnie wskazuje, że
najczęściej to nie sport jest przyczyną powstawania chorób, które
są odpowiedzialne za zgon ale z danych statystycznych wyraźnie
wynika, że jeśli już jest choroba serca to prawdopodobieństwo jej
ujawnienia się właśnie w postaci nagłego zgonu jest średnio
ponad 2,5-4 krotnie większe u sportowców, którzy podczas
aktywności fizycznej ujawnią jej występowanie.

Zgony wśród
sportowców są niezmiernie rzadkie jednak kiedy już występują za
sprawą mediów stają się obiektem zainteresowań całego świata
nie tylko sportowego i zawsze szuka się winnego tego zdarzenia.

Najczęstszą
przyczyna zgonów u sportowców maratończyków są choroby
powodujące zaburzenia rytmu serca.

Wśród
chorób, które usposabiają do zaburzeń rytmu serca są :
kardiomiopatia przerostowa , arytmogenna
dysplazja prawej komory, choroba wieńcowa, anomalie tętnic
wieńcowych, kanałopatie, stenoza aortalna, zapalenie mięśnia
sercowego.

W
proporcjonalnym udziale chorób będących przyczyną nagłych zgonów
wśród młodych sportowców dominuje kardiomiopatia przerostowa –
36%, anomalie tętnic wieńcowych -17%, nieokreślony przerost lewej
komory – 8%, zapalenie mięśnia serca – 6%, arytmogenna dysplazja
prawej komory- 4% a u 3% badanych stwierdza się całkowicie zdrowe
serce. Swój istotny udział ma też pierwotne migotanie komór oraz
nierozpoznane wady wrodzone. Ponad 36% zgonów nigdy nie jest
wyjaśnionych żadną konkretną chorobą. Po 35 roku życia
zdecydowanie na pierwszym miejscu wśród przyczyn nagłych zgonów
znajduje się choroba wieńcowa.

Chociaż
definicja ,,serca
sportowca”
jest dość dokładnie określona to nie ma pewności, że adaptacja
serca do wysiłku nie niesie za sobą w niektórych przypadkach
niebezpieczeństw takich jakie powodują choroby, które też w swym
przebiegu ,,upodabniają” nieco serce do serca sportowca.
Subtelność tych różnic stanowi
sedno trudności
diagnostycznych i konieczność szczególnej wiedzy i ostrożności w
interpretacji badań sportowców.

W sercach niektórych sportowców
szczególnie maratończyków, zwłaszcza najbardziej zaawansowanych
treningowo i z najlepszymi wynikami widzimy w różnych badaniach
diagnostycznych różne objawy nie zawsze będące normą. I tak w
ECHO serca oprócz przerostu serca spotykamy u niektórych
maratończyków przejściowe pogorszenie funkcji skurczowej prawej
komory. W rezonansach magnetycznych widujemy podwsierdziowe
zwłóknienia w lewej komorze. W badaniu Holtera EKG obserwujemy
zaburzenia rymu serca a u zawodników szczególnie po 35 roku życia
w próbie wysiłkowej cechy niedokrwienia wysiłkowego serca.
Wszystkie wymienione objawy chociaż rzadkie są nieprawidłowe i
wymagają dalszej diagnostyki i leczenia a najczęściej nie dawały
żadnych objawów.

Remodeling czyli przebudowa serca w wyniku
ekstremalnego długotrwałego wysiłku a konkretnie mięśni
przedsionków serca jest z kolei odpowiedzialny za wystąpienie
migotania przedsionków. One też występują znacznie częściej u
sportowców dyscyplin wytrzymałościowych niż w ogólnej populacji
(5,3 x częściej)

Bardzo
ważnym pytaniem, na które nie mamy jednoznacznej odpowiedzi jest
pytanie czy trening w pewnych przypadkach nie może rozwinąć
choroby, która nigdy by nie wystąpiła gdyby zawodnik nie trenował
ekstremalnie ciężko. Konkretnie – czy u sportowców istnieje nabyta
arytmogenna kardiomiopatia prawej komory? Wiemy z cała pewnością,
że obserwowano przypadki całkowitego cofniecia się zmian
sugerujących kardiomiopatię przerostową lewej komory u sportowców
po tym kiedy zakazano im trenować.

Istotnym problem pojawiającym się w
sportach wytrzymałościowych są też stany zapalne i nadkrzepliwość
krwi skutkująca czasem groźnymi powikłaniami takimi jak np.
zatorowość płucna.

Co wiec sporowiec amator a tym bardziej
ambitny amator nie wspominając o zawodowcach powinien zrobić dla
swojego zdrowia w aspekcie zagrożeń kardiologicznych?

Minimum dla każdego amatora to zbadać
się u swojego lekarza rodzinnego i zrobić badanie EKG. Jeśli
lekarz, lekarz rodzinny będzie zaniepokojony wyśle cię do
kardiologa lub lekarza sportowego a oni przeprowadzą dalszą
diagnostykę. Jeśli podchodzisz do sportu ambitnie a twój
kilometraż jest bliższy 100 niż 40 kilometrom na tydzień szukaj
bezwzględnie specjalisty niezależnie od wizyt u lekarza pierwszego
kontaktu. Idealnie jest trafić do kardiologa sportowego – czyli
lekarza z dwoma specjalizacjami i doświadczeniem z pracą ze
sportowcami. Jeśli biegasz powyżej 100km tygodniowo – musisz być
pod nadzorem specjalisty i odwiedzać go najlepiej 2 razy do roku. Ja
osobiście robię szeroki zakres badań i uważam, że nie ma w tym
przesady.

Oprócz oczywiście szczegółowego wywiadu i badania
przedmiotowego wykonuję: EKG, echo serca, próbę wysiłkową i
badanie Holtera EKG. Taki zestaw badań w bardzo istotny sposób
ogranicza grupę ludzi, którzy mogą się ,,przemknąć” z jakąś
groźną chorobą niebezpieczną dla sportowca ale jak ciągle
powtarzam nie gwarantują 100% pewności co do groźnych zdarzeń
kardiologicznych z tego powodu określanych przez nas lekarzy
,,nieuniknioną rzadkością”. Jest to jednak drogi zestaw
badań a zawodnicy albo opłacają je sami albo koszty pokrywa klub
lub sponsorzy.

Badania

Dlaczego szczegółowe badanie lekarskie
i w/w badania diagnostyczne są tak ważne? Podam tylko przykłady
dla pokazania wagi tych badań.

Badanie lekarskie: począwszy od
szczegółowego wywiadu czyli rozmowy, którą lekarz przeprowadza
zawodnikiem. Z niego może się dowiedzieć np. czy były w rodzinie
choroby tkanki łącznej – wtedy zwróci szczególną uwagę na
możliwość wystąpienia zespołu Marfana, który u sportowców może
objawiać się też tętniakiem rozwarstwiającym aorty o bardzo
złym rokowaniu w przypadku nie rozpoznania.

Pomiar ciśnienia tętniczego: prosty
sposób na wykrycie ciężkiego nadciśnienia grożącego np. udarem
mózgu

Osłuchiwanie lekarskie: dobre ucho
lekarza wyłapuje większość wad anatomicznych serca nie mówiąc o
zaburzeniach rytmu serca.

EKG: bardzo ważne badanie. Włosi,
odkąd wprowadzili obowiązkowe badanie EKG dla wszystkich sportowców
spowodowali, że złe statystyki o których wyżej pisałem wypadają
u nich zupełnie inaczej. Tylko z powodu tego jednego obowiązkowego
badania śmiertelność wśród młodzieży trenującej jest mniejsza
niż nie trenującej, która takiego obowiązku nie ma. EKG jest
bardzo ważnym badaniem i stosunkowo niedrogim, za pomocą którego
doświadczony lekarz jest w stanie rozpoznać olbrzymią liczbę
niebezpiecznych chorób. Wśród nich są tak częste jak choroba
wieńcowa czy tak rzadkie a niebezpieczne jak zespół wydłużonego
QT, zespół Brugadów czy inne kanałopatie tj. choroby o podłożu
genetycznych dające bardzo groźne zaburzenia rytmy serca.

Jednak
EKG nie jest badaniem doskonałym. Bywa, że wynik EKG jest fałszywie
ujemny, czyli EKG jest prawidłowe tam gdzie z zasady powinny być
w nim typowe zmiany chorobowe jak np. w kardiomiopatii przerostowej.
Ta z kolei jest stosunkowo łatwa do rozpoznania w kolejnym z
wymienionych badań w badaniu ECHO serca.

Badanie ECHO serca to niezmiernie ważne
ale niestety już drogie badanie. Rozpoznaje się przy jego pomocy
zarówno wady wrodzone jak np. ubytki przegród serca czy nabyte np.
reumatyczne zmiany na zastawkach serca. Doskonale służy do oceny
kurczliwości serca niezależnie od potencjalnych powodów jej
zaburzeń. Jest badaniem nie do przecenienia w rozpoznawaniu
kardiomiopatii, zespołu wypadania płatka zastawki mitralnej (
zespół Barlowa), chorób zapalnych serca i wielu innych.

Holter EKG: ma za główne zadanie
rozpoznać arytmie serca, która czasem może być zwiastunem
grożącej tragedii ale też nadmierne zwolnienie rytmu serca, które
u niektórych sportowców potrafi przyjąć skrajnie niskie wartości
do 20 uderzeń na minutę z kilkusekundowymi przerwami co już nie
jest cechą serca sportowca a po prostu patologią.

Próba wysiłkowa, która ma olbrzymie
znaczenia dla rozpoznawania choroby wieńcowej (dla mnie standard
postępowania u sportowców po 35 roku życia) ale też jako istotne
badanie będące prowokatorem zaburzeń rytmu serca, które w
spoczynku nie występują a w wysiłku mogą ujawnić się w
dramatycznych okolicznościach.

Podsumowując: dbajmy o siebie, nie
kuśmy losu. Sport w wymiarze zdrowego stylu życia jest nie do
przecenienia Z całą pewnością wydłuża o kilka lat życie i co
najważniejsze znacząco poprawia jego komfort. Ma zbawienny wpływ
na wiele już rozpoznanych i leczonych chorób. Czym więcej biegasz,
im lepsze czasy osiągasz, tym bardziej myśl o swoim zdrowiu.
Jesteś wtedy bardziej narażony na wystąpienie w prawdzie rzadkich
ale ciągle opisywanych powikłań zdrowotnych mogących dotykać
sportowców lub ujawniać się w postaci pewnych chorób w związku
z uprawianym sportem. Po prostu badaj się regularnie i nie ignoruj
ostrzeżeń płynących z twojego organizmu takich jak pogorszenie
tolerancji wysiłku, uczucie kołatania serca a w szczególności
utrata przytomności podczas wysiłku, który to objaw jest
kategorycznym i bezwzględnym sygnałem wymagającym bardzo
dokładnych badań specjalistycznych i nigdy nie może zostać
zignorowany. Nie trenuj podczas grypy czy przeziębień. Prosisz się
wtedy o powikłania np. w postaci kardiomiopatii rozstrzeniowej-
choroby, która zakończy definitywnie twoją przygodę ze sportem.
Trudne diagnostycznie i niebezpieczne choroby, chociaż bardzo rzadko
dotykają też sportowców.

Wielu biegaczy długodystansowych
tylko dlatego, że podeszli do swojego zdrowia tak poważnie jak do
swojego treningu i nie lekceważyli sygnałów płynących z
organizmu zostało w odpowiednim czasie zdiagnozowanych unikając
nieszczęść a niemała cześć po terapii wróciła do sportu w
wymiarze wyczynowym i cieszy się dalej radością z niego płynącą.

Dr n med, Robert Gajda. Dyrektor i właściciel Centrum Medycznego Gajda-Med w Pułtusku, kardiolog, specjalista chorób wewnętrznych i medycyny sportowej, zapalony biegacz, życiówka w maratonie 2h33.