Kuracja farmakologiczna chrząstki stawowej

 
     Chrząstkę  zaliczamy do podporowych odmian tkanki łącznej. Jej skład opiera się na wyspecjalizowanych komórkach fibroblastów zwanych osteocytami i chondrocytami. Powierzchnie stawowe ciała ludzkiego zbudowane są z 2 typów chrząstki: szklistej i włóknistej. Chrząstka szklista jest to silnie uwodniona substancja międzykomórkowa zbudowana z włókien kolagenowych typu II i substancji podstawowej. Chrząstka stawowa ma bardzo mały współczynnik tarcia. Dla kolana wynosi on 0,002. Z wiekiem chrząstka zmienia barwę przybierając bardziej żółty kolor oraz zmniejsza się jej sprężystość. Powoduje to większą podatność na urazy oraz ograniczoną amortyzację stawów. W późnej starości chrząstka zanika tylko w wyjątkowych przypadkach. Grubość chrząstki jest zależna od rodzaju stawu jak i umiejscowienia w stawie. Najgrubsza ma 6 mm i występuje w listewce rzepki, najcieńsza ma ok. 0,2 mm. Średnia grubość chrząstki wynosi 0,5 – 2 mm. 

     Dowiedziono, że chrząstka ma wielokrotnie mniejszą wytrzymałość na ciśnienie i rozciąganie niż kości. W odróżnieniu do nierównej powierzchni kości, chrząstka jest wyjątkowo gładka oraz ma bardzo dużą odporność na tarcie. Dlatego w miejscach najbardziej obciążonych chrząstka najlepiej się rozwija i zachowuje swoje właściwości. Drugą po tarciu zaletą chrząstki są jej właściwości absorbujące wstrząsy.

    
Chrząstka w miarę upływu lat ulega potocznie mówiąc „wytarciu”. Stara chrząstka stawowa ze względu na brak ochrzęstnej nigdy się  nie regeneruje a miejsca uszkodzone, są fizjologicznie zapełniane tkanką włóknisto-chrzęstną. Chrząstki stawowe dorosłego człowieka są pozbawione struktur nerwów i naczyń. Jedyna możliwość odżywiania chrząstki odbywa się poprzez płyn stawowy oraz minimalnie przy udziale sąsiednich warstw pod chrząstką.
 

Jak można uszkodzić chrząstkę ?
 

     Do uszkodzenia chrząstki dochodzi najczęściej w wyniku sumujących się mikrourazów. Rabunkowa eksploatacja chrząstki przez zawodowych sportowców nie jest jedyną przyczyną jej ubytków. Zespół przedwczesnego zużycia dotyczy również osób w młodym wieku. Przyczynami są najczęściej otyłość, uprawianie sportu bez wcześniejszego przygotowania motorycznego, monotonna pozycja ciała, źle doleczone kontuzje stawów, ciała obce w stawie, uszkodzenie więzadeł i ścięgien. 

     Czasami do urazów chrząstki dochodzi podczas niefortunnych iniekcji odstawowych (igła wbija się w chrząstkę) lub artroskopii zwiadowczej przez mało doświadczonego operatora.

Przyczyn uszkodzeń  jest wiele, nie należy do nich zaliczać tylko urazów mechanicznych i procesów związanych z wiekiem. Równie ważne są: choroby metaboliczne, dysplazje, jałowe martwice kości, zaburzenia wydzielania wewnętrznego (np. cukrzyca), neuropatie, choroby wirusowe i genetyczne.

Farmakologiczne metody odbudowy chrząstki stawowej. 

     Ostatnio coraz częściej mówi się o możliwości bezoperacyjnej regeneracji chrząstki stawowej u osób uprawiających sport lub u tych gdzie zmiany zwyrodnieniowe chrząstki stawowej związane są z wiekiem. Jak dotąd nie opublikowano dokładnych badań które stwierdzają, że preparaty farmakologiczne które szybko odbudowują chrząstkę stawową tz. poprawiają jej strukturę oraz zwiększają masę. Spośród różnych preparatów dostępne są w użyciu te, których korzystny wpływ na spowolnienie procesu destrukcji stawu został wykazany przynajmniej w części z przeprowadzonych dotychczas badań eksperymentalnych i klinicznych.

W zawodowym sporcie nie można polegać tylko na farmakologii. Przedstawione środki lecznicze mają jedynie wspomóc leczenie. Kompleksowe leczenie urazów chrząstki stawowej powinno być dostosowane do aktualnego stanu uszkodzenia. Po konsultacji ze specjalistami z zakresu ortopedii, farmacji i fizjoterapii opracowuje się dalszy program usprawniania. Nie należy również zapominać, że przyjmowanie niektórych preparatów może wpływać niekorzystnie na choroby współistniejące.

Zgodnie z najnowszymi standardami korzystne efekty wspomagające leczenie uszkodzeń chrząstki dają :

    * Siarczan glukozaminy
    * Kwas hialuronowy
    * Piaskledyna
    * Diaceryna
    * Chondroityna

Dodatkowo niektóre publikacje zalecają przyjmowanie preparatów:

    * wyciągu z imbiru
    * wyciągu z chrząstki rekina
    * S-adenosylometioniny
    * Amidu kwasu nikotynowego (niacynamid, niacyna, Wit. B3)
    * dużych dawek przeciwutleniaczy (wit. C, B-karoten)

Siarczan glukozaminy

     Siarczan glukozaminy jest naturalnym składnikiem substancji międzykomórkowej chrząstki i tzw. mazi stawowej. Sama glukozamina występuje naturalnie w pożywieniu tylko nie w naszym regionie. Największa zawartość występuje w owocach morza: krewetki, kraby, raki. Związana jest w pancerzach skorupiaków pod postacią chityny. Siarczan glukozaminy jest łatwo przyswajalny przez tk. kostną i chrzęstną. Ułatwia wbudowanie siarki w strukturę chrząstki. Dodatkowo glukozamina zatrzymuje wodę w tk. łącznych co daję giętkość i sprężystość. Siarczan glukozoaminy nie jest glikozoaminoglikanem, lecz prekursorem syntezy glikozoaminoglikanów. Glikozaminoglikany stanowią konstrukcję nośną dla kolagenu. W warunkach prawidłowych glukozoamina powstaje z glukozy, a produktem pośrednim jest glukozo-6-fosforan. Utworzona glukozoamina ulega dalszym przemianom, prowadzącym do syntezy glikozoaminoglikanów. Podanie egzogennej glukozoaminy pozwala na pominięcie wczesnych etapów syntezy tej substancji, co jest o tyle ważne, że są one hamowane przez niesteroidowe leki przeciwzapalne (potocznie większość żeli przeciwbólowych). Siarczan glukozaminy jest często podawany z innymi substancjami np. z bosfeliną czyli środkiem zmniejszającym obrzęk stawu.

     Siarczan glukozoaminy jest substancją łatwo rozpuszczalną w wodzie i dobrze przyswajaną przez organizm po podaniu doustnym. Jest on wchłaniany w jelicie cienkim. Wchłanięciu ulega 72% podanej doustnie substancji. Siarczan glukozoaminy wiąże się z białkami i w tej postaci utrzymuje się stosunkowo długo (kilka dni). Glukozoamina jest wychwytywana przez tkanki, w tym przez wątrobę, gdzie zostaje zużytkowana do syntezy glikoprotein oraz glikozoaminoglikanów chrząstek. Około 30% podanej glukozoaminy jest wydalane przez nerki z moczem. Występowanie radioaktywnej glukozoaminy w chrząstkach szczura wykazano już po 10 minutach od jej dożylnego podania. Wyniki badań farmakokinetyki glukozoaminy u ludzi były zbliżone do tych, które uzyskano w badaniach przeprowadzonych na modelach zwierzęcych. Siarczan glukozaminy należy stosować długotrwale. Nastawienie na krótkotrwałe stosowanie jest tylko wyrzuceniem pieniędzy w błoto.

    Opublikowano wiele prac wskazujących na skuteczność kliniczną siarczanu glikozoaminy, chociaż ich stopień udokumentowania jest różny. Szacuje się, że w sumie badania kliniczne siarczanu glukozoaminy objęły blisko 7000 chorych (w tym między innymi 1788 osób z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych, 1887 – z chorobą stawów kręgosłupa, 814 – z chorobą stawów biodrowych). Skuteczność wykazano, podając 750-1500 mg leku dziennie. Objawy niepożądane wystąpiły w odsetku zbliżonym do placebo, a w niektórych badaniach nawet w mniejszym. Należały do nich ból w nadbrzuszu, nudności, zaparcia lub wzdęcia. Inne objawy występowały w pojedynczych przypadkach i trudno je wiązać z podawaniem leku. Ogłoszona w 2003 roku metaanaliza Richy’ego obejmuje badania z lat 1980-2002 i została przeprowadzona z wielką starannością przez dwóch niezależnych oceniających. Analiza dotyczyła tylko prac omawiających wpływ leku na chorobę zwyrodnieniową stawów kolanowych. Wykazano bardzo korzystny wpływ siarczanu glukozoaminy zarówno na objawy (przede wszystkim ból), jak i postęp choroby, w tym ocenianą radiologicznie szerokość szpary stawowej. Jednocześnie potwierdzono wysokie bezpieczeństwo stosowania leku. Inne badania przeprowadzone przez prof. Reginster’a wykazały, że u pacjentów przyjmujących przez 3 lata siarczan glukozaminy nie wykazały w zmienionym zwyrodnieniowo stawie dalszego postępu choroby. W przeciwieństwie, w grupie zażywającej placebo takie zmiany nastąpiły. 
 
Kwas Hialuronowy

    Kwas hialuronowy jest ważnym składnikiem wszystkich struktur pozakomórkowych i jest obecny w stosunkowo wysokim stężeniu w chrząstce stawowej i płynie maziowym. Do jego korzystnych efektów działania należy utrzymanie właściwej lepkości płynu, wzmocnienie “poślizgu” powierzchni chrząstki, absorpcja drgań i obciążeń mechanicznych, hamowanie migracji leukocytów, działanie hamujące procesy zapalne i ochronne na chondrocyty.

    Hialektyna jest specyficzną frakcją hialuronianu sodowego o wysokim stopniu czystości, wyizolowaną z grzebieni kogutów.

    Zmiany zachodzące u chorych na chorobę zwyrodnieniową stawów powodują  zmniejszenie ilości kwasu hialuronowego w płynie stawowym i utratę  niektórych jego własności, np. duża lepkość zmniejsza własności poślizgowe. Naturalny kwas hialuronowy występujący w stawach ma masę cząsteczkową 350000-500000 Da. Stosowane preparaty (mają najczęściej nieco większą masę cząsteczkową (do 6000000 Da). Temu zawdzięczają około 10 razy dłuższy okres półtrwania w stawach niż naturalnego kwasu hialuronowego. Zaobserwowano że, niektóre korzystne efekty kliniczne utrzymują się dłużej niż przebywanie leku w jamie stawowej. Może to wyjaśniać że, leki te działają nie tylko mechanicznie, ale modyfikują metabolizm chrząstki i/lub hamują proces miejscowego zapalenia.

    Najwięcej badań przeprowadzono w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego. Zmniejszenie bólu i zwiększenie sprawności ruchowej jest znaczne i utrzymuje się do około 12-13 tygodni od podania. Podkreślić należy jednak zróżnicowaną odpowiedź pacjentów na stosowanie wiskosuplementacji. Leczenie to jest dobrze tolerowane. Ból w miejscu podania stwierdza się u 3-8% chorych, ale rzadko jest on powodem zaprzestania leczenia. Możliwy jest też obrzęk stawu. Objawy te są przejściowe i ustępują samoistnie po kilku godzinach. Aby tego uniknąć zaleca się schłodzenie stawu przed podaniem leku. Niekorzystnym skutkiem wstrzyknięć odstawowych jest zaburzenie flory bakteryjnej kolana i tym samym możliwość infekcji.

Piaskledyna 

    Inaczej wyciągi z owoców avokado i soi. W składzie preparatu występują fitosterole oraz długołańcuchowe kw. tłuszczowe. Lecznicze działanie substancji polega na stymulacji macierzy chrząstki stawowej. Lek jest bezpieczny w stosowaniu i jest zarejestrowany w Polsce. Problem polega na tym, że nie ma jeszcze długotrwałych badań klinicznych potwierdzających absolutną skuteczność leku. 

Diaceryna 

    Ma działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe, przeciwgorączkowe. Skuteczność leku ujawnia się po kilku tygodniach stosowania. Dotychczas nie przeprowadzono na szeroką skalę badan klinicznych. Lek występuje pod nazwą handlową Artrodar ale jego dostępność w Polsce jest znikoma. Sprowadza go tylko kilka ośrodków w Polsce.

Chondroityna

    Naturalny składnik chrząstki – glikozaminoglikan otrzymywany w postaci czystej z chrząstek zwierzęcych. Dostępna w sprzedaży pod nazwą Condrosulf. U nas jeszcze nie jest popularny ale można go kupić w Czechach. Preparat używany przy schorzeniach stawów o podłożu zwyrodnieniowym. Często sama chondroityna podawana jest wraz z siarczanem glukozaminy. W badaniach doświadczalnych stwierdzono, że chondroityna hamuje procesy zapalne oraz ma działanie przeciwbólowe. Przeprowadzone dotychczas badania nie można uznać niestety jako spełniające kryteria naukowe, jednak wyniki doświadczeń są obiecujące.

    Powyższe środki to jedynie suplementy wspomagające leczenie. Na przyszłość prawdziwym wyzwaniem jest szczegółowe poznanie patogenezy uszkodzeń chrząstki. Większość publikacji o tej tematyce jednoznacznie stwierdza, że przełomem w skutecznym leczeniu uszkodzeń chrząstek i zwyrodnień stawów może być leczenie: terapią genową, hormonalną oraz bisofosfolanami.