Zaburzenia Rytmu Serca u Sportowców

Jest wiele dowodów na to, że regularny, umiarkowany wysiłek fizyczny poprawia ogólną sprawność i korzystnie wpływa na zdrowie i układ krążenia – zmniejsza ryzyko miażdżycy, poprawia tolerancję wysiłku u chorych z bólami wieńcowymi, niewydolnością serca. A jednocześnie na skutek niewydolności serca zmarło w przeciągu ostatnich lat kilku znanych sportowców: kolarz Joachim Halupczok (1994), maratończyk Piotr Sękowski (2004), maratończyk Ryan Shay (2007). W trakcie ostatniego maratonu Nowojorskiego na atak serca zmarł 58 letni Brazylijczyk a w kilka godzin później kolejny biegacz choć przyczyny jego śmierci nie są jeszcze potwierdzone. Można zadać sobie pytanie, dlaczego ludzie jednak umierają skoro bieganie jest tak zdrowe?

Jednak statystyki nie kłamią. W krajach, w których prowadzenie aktywnego trybu życia jest „modą”, i uprawia się regularną aktywność fizyczną o połowę zmniejszyła się zapadalność na chorobę wieńcową i śmiertelność z jej powodu.

Ale faktem jest też, że nadmierny wysiłek fizyczny, a takiemu poddawani są sportowcy, nie zawsze jest korzystny dla zdrowia. Długotrwały intensywny trening może prowadzić do następstw przekraczających standardy zdrowotne.

Śmierć sportowców wyczynowych, ludzi będących uosobieniem tężyzny fizycznej i zdrowia zawsze nas szokuje.

Poczynając od śmierci pierwszego maratończyka – Fidipidesa- który zmarł przynosząc do Aten wieść o zwycięstwie. Nagła śmierć polskiego kolarza – Joachima Halupczoka – mistrza w wyścigu indywidualnym na szosie, zgon w czasie treningu 28-letniego rosyjskiego łyżwiarza – Sergieja Grinkowa – mistrza olimpijskiego skłaniają do zadania pytania: Co jest przyczyną, że młody, zdrowy wytrenowany człowiek nagle umiera?

Dlaczego umierają?

Nagłe zgony wśród sportowców w 92-98% przypadków są spowodowane groźnymi zaburzeniami rytmu.

W statystykach przeważają biegacze długodystansowi, prawdopodobnie dlatego, że jest to masowo uprawiana dziedzina sportu, nie tylko przez ludzi młodych.

Śmierć sportowca jest najczęściej śmiercią nagłą. Uważa się, że wysiłek fizyczny prowokuje groźne dla życia arytmie. Około 90% nagłych zgonów wystąpiło w czasie zawodów, treningu lub bezpośrednio po nim, najczęściej między godziną 15 a 21, w okresie od sierpnia do stycznia, co odpowiada okresowi zawodów.

Stopień zagrożenia zależy nie tyle od rodzaju uprawianej dyscypliny, co od wieku zawodnika.

Nagła śmierć u młodych sportowców poniżej 35. roku życia u około 80% przypadków jest następstwem zaburzeń rytmu serca w niewykrytych wrodzonych lub dziedzicznie uwarunkowanych nieprawidłowości w sercu, które prowadza do groźnych arytmii.

Mechanizm, który doprowadza do nagłej śmierci nie do końca jest poznany. Bezpośrednią przyczyną są groźne zaburzenia rytmu: migotanie komór, nagłe zatrzymanie czynności serca, ale zanim się one pojawią, musi zaistnieć wiele powiązanych ze sobą zjawisk.

Charakterystyczna jest dezorganizacja włókien. Mimo że zwiększa się masa mięśnia, proporcjonalnie do tego nie przybywa naczyń wieńcowych. Dlatego w sytuacji ekstremalnych wysiłków dochodzi do powstania obszarów gorzej ukrwionych, a w konsekwencji do wystąpienia groźnych zaburzeń rytmu. Podczas silnego stresu i emocjach towarzyszących współzawodnictwu, wzrasta adrenalina, wzrasta też ciśnienie tętnicze i zapotrzebowanie na tlen, czemu towarzyszy skurcz naczyń, utrata potasu i magnezu. Te i inne czynniki mogą usposabiać do wystąpienia migotania komór.

Zazwyczaj nic nie zapowiada dramatu, nie występują żadne incydenty zwiastujące śmierć. Są jednak pewne objawy kliniczne na podstawie których można podejrzewać zagrożenie (szmer skurczowy nasilający się w czasie kucania, epizody omdlenia w dzieciństwie). U 90% osób stwierdza się nieprawidłowy zapis EKG, a dzięki badaniu kardiograficznemu można postawić prawidłowa diagnozę.

Drugą przyczyną nagłych zgonów w tej grupie wiekowej są wrodzone nieprawidłowości naczyń wieńcowych, która wśród włoskich sportowców powoduje około 25% nagłych zgonów.

W grupie starszych sportowców, powyżej 35. roku życia, główną przyczyną nagłego zgonu jest miażdżyca tętnic wieńcowych.

Dotyczy to najczęściej biegaczy długodystansowych i maratończyków, osób powyżej 35., a nawet 40. roku życia, u których – mimo świetnej kondycji fizycznej – występują już zmiany miażdżycowe w naczyniach. Pojawiające się w czasie treningu bóle zamostkowe, zawroty głowy czy uczucie duszności są często lekceważone. Wynika to z nieświadomości, ale także z przyzwyczajenia do pokonywania trudności i chęci osiągnięcia sukcesu.

W przebadanych 84 przypadkach nagłej śmierci u trenujących sportowców głównymi przyczynami nagłych zgonów (arytmii) były u co drugiej osoby, nieprawidłowości w budowie serca i naczyń, a także choroba niedokrwienna.

W grupie starszych sportowców, uprawiających takie dyscypliny jak piłka nożna, biegi długie, tenis najczęstszą (80%) przyczyną bała choroba niedokrwienna serca.

Wnioski są pesymistyczne, bowiem w połowie przypadków przyczyną zgonu była patologia, którą można łatwo wykryć, nie oceniono jednak prawidłowo bezpieczeństwa tych osób w czasie uprawiania sportu.

Serce Sportowca

Pod pojęciem „serca sportowca” należy rozumieć zmiany morfologiczne, takie jak powiększenie serca – głównie lewej komory, z zachowaniem jej funkcji skurczowej, przerost ścian lewej komory o 10-20% i wzrost jej masy nawet o 45%.

Oprócz jam serca poszerzeniu ulegają również głównie naczynia – aorta i tętnice płucne, a także naczynia żylne, które w trakcie dużych wysiłków fizycznych stają się doraźnymi rezerwuarami krwi.

Przerost lewej komory mięśnia sercowego

Podwyższone ciśnienie tętnicze, przeważnie utrzymujące się przez długi czas, powoduje zwiększenie obciążenia lewej komory. W odpowiedzi na przeciążenie ciśnieniowe wzrastają: praca związana z wyrzutem krwi, napięcie ściany, a także zużycie tlenu przez mięsień sercowy. Serce dostosowuje się do tych zmian, co powoduje wzrost grubości ściany lewej komory.

Przerost lewej komory obserwowany u sportowców nie powinien upośledzać funkcji lewej komory i powinien ustępować w ciągu kilku, kilkunastu miesięcy po zaprzestaniu intensywnego treningu.

Nie tylko rodzaj uprawianej dyscypliny i natężenie treningu, ale przede wszystkim geny determinują przerost mięśnia sercowego w odpowiedzi na trening.

Intensywny trening – zwłaszcza wytrzymałościowy – wywołuje również zmiany czynnościowe i adaptacyjne zachodzące w sercu, takie jak na przykład bradykardia zatokowa, która zależy od rodzaju dyscypliny sportu i czasu jej uprawiania. Zaprzestanie treningu zazwyczaj powoduje cofanie lub zmniejszenie się zmian przystosowawczych.

Bradykardia zatokowa

Przede wszystkim trzeba zaznaczyć, że bradykardię zatokową i często towarzysząca jej niemiarowość zatokową uważa się nie tylko za typowe zjawisko u sportowców, ale także za przejaw dobrego wytrenowania.

Spoczynkowa częstotliwość rytmu serca u sportowców wyczynowych wynosi 40-60 uderzeń/min, ale wartości poniżej 30 uderzeń/min też nie należą do rzadkości. Przebadano polskiego lekkoatletę, biegacza, mistrza olimpijskiego. Podstawowym rytmem u tego sportowca był rytm zatokowy o częstości 28-32 uderzeń/min w spoczynku. Uzyskanie przyśpieszenia rytmu do wartości powyżej 60 uderzeń/min wymagało już sporo wysiłku.

W wyniku treningu wytrzymałościowego spoczynkowa częstotliwość skurczów serca ulega zmniejszeniu – jeżeli osoba prowadząca dotychczas siedzący tryb życia rozpocznie trening, to jej spoczynkowa częstotliwość rytmu serca będzie się zmniejszała w tempie I skurcz/min/tydzień w pierwszych tygodniach treningu. W trakcie wysiłku po 6 miesiącach treningu o umiarkowanej intensywności będzie ona mniejsza o 20-40uderzeń/min.

Bradykardii zatokowej oraz niemiarowości zatokowej nie uważa się za patologie nie wymagają one istotnej diagnostyki, podobnie jak zahamowania zatokowe w spoczynku nieprzekraczające 2 sekund.

Natomiast gdy zwolnienia rytmu są znaczne, na przykład poniżej 30 uderzeń/min, a zahamowania przekraczają 2, a nawet 3 sekundy to pierwszym i najważniejszym warunkiem decydującym o zaliczeniu ich do mniej lub bardziej niepokojących jest brak obecności objawów klinicznych i brak lub obecność zmian morfologicznych w sercu.

Objawy kliniczne: zawroty głowy, omdlenia, zaburzenia rytmu odczuwane zarówno w spoczynku, jak przy wysiłek oraz zmęczenie pojawiające się szybciej niż zwykle.

W takich sytuacjach lekarz jest zobowiązany wykonać pełna diagnostykę.

Zaburzenia przewodzenia

Najczęściej zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego stwierdza się w spoczynku lub w czasie snu, ale mogą one być także objawem organicznej choroby serca, dlatego zawsze należy przeprowadzić pełną diagnostykę z 24-godzinną, dynamiczną rejestracją zapisu EKG, badaniem echokardiograficznym, testem wysiłkowym oraz diagnostyczną stymulacją z ustaleniem częstości rytmu, przy której zaczynają się zaburzenia przewodzenia, rodzaju zaburzeń i ocenę czasu powrotu rytmu zatokowego. Z wszczepieniem stymulatora u osób, u których nie występują objawy kliniczne, będących w cyklu treningowym, nie należy się śpieszyć – w takich przypadkach przydatna jest obserwacja reakcji na atropinę. Decyzja dotycząca dalszego udziału w życiu sportowym wymagają doświadczenia, rozwagi i czasu potrzebnego do obserwacji.

Nadkomorowe i komorowe zaburzenia rytmu

Występowanie pojedynczych pobudzeń nad i/lub komorowych u osób bez organicznych zmian w sercu, zaburzeń hormonalnych oraz objawów klinicznych („kołatanie serca”) nie powinno niepokoić. Należy jednak przeprowadzić diagnostykę kardiologiczną pogłębioną i czasami ją powtarzać w różnych etapach obciążeń treningowych. Samo badanie EKG nie wystarczy. Istnieją takie rodzaje arytmii które występują tylko w czasie specyficznych zagrożeń czy obciążeń i nie zawsze są obecne w rutynowym badaniu EKG.

Napadowe migotanie przedsionków może być problemem znacznie bardziej złożonym. Może ono być reakcją na toczący się, często podstępnie, proces zapalny.

Osoby bez zmian organicznych, które zamierzają uprawiać sport, u których wystąpiły szybkie rytmy nadkomorowe mogą być kwalifikowane do ablacji*. Jeżeli po skutecznej ablacji i kilkumiesięcznej obserwacji (ok. 3 miesięcy) podczas obciążenia maksymalnym wysiłkiem nie wystąpi arytmia, można – a nawet należy – pozwolić na kontynuowanie danej dyscypliny sportu.

Komorowe zaburzenia rytmu u osób uprawiających sport wymagają specjalnego postępowania. Ze względu na obciążenia psychiczne i fizyczne związane z wyczerpującym treningiem i rywalizacją, należy przeprowadzić pełna diagnostykę.

Z jednej strony ustępujące w trakcie wysiłku pojedyncza heterotopia komorowa u osoby bez zmian organicznych w sercu może być nieobciążającym i przemijającym objawem (zaburzenia jonowe, zbyt intensywny trening, zwiększona bradykardia w spoczynku). Z drugiej, może być pierwszym sygnałem patologii i sygnalizować nagłą śmierć sercową, zapalenia mięśnia sercowego, a u osób powyżej 35 roku życia, także choroby niedokrwiennej serca.

U sportowców z komorowymi zaburzeniami rytmu należy wykonać rozszerzone badania diagnostyczne. Nie można pominąć – poza standardowymi badaniami – oceny echokardiograficznej (w pierwszej kolejności), badania EKG, oceny dobowej rytmu i maksymalnego obciążenia wysiłkiem.

P o d s u m o w u j ą c, każda osoba decydująca się na obciążenie swego organizmu wysiłkiem większym niż tradycyjna aktywność fizyczna powinna wykonać badania. W największym stopniu dotyczy to sportowców wyczynowych:

-badania morfologiczne serca (echokardiografia),
-ocena elektryczności serca (EKG)
-rytmu serca (badania holterowskie)
-maksymalny test wysiłkowy

*Ablacja to zabieg którego celem jest usunięcie z serca ogniska będącego źródłem arytmii.

Źródło:
"Kardiologia Sportowa" Pod redakcją: Wojciecha Braksatora, Artura Mamcarza, Mirosława Dłużniewskiego
"Medycyna Sportowa" Pod redakcją prof. dr hab. n. med, Marka Mędrasia