philips
 
11 sierpnia 2015 Redakcja Bieganie.pl Zdrowie

Rzecz o piciu czyli hiponatremia wysiłkowa


Co jakiś czas dochodzą nas informacje o wypadkach śmiertelnych podczas różnych imprez sportowych lub treningów. Latem 2014 r. dwóch zdrowych siedemnastoletnich piłkarzy doznało uszkodzenia mózgu z powodu nadmiernego spożycia płynów, co skończyło się niestety śmiertelnie. Również biegi maratońskie nie są wolne od takich przypadków. Przyczyną tych zgonów bywa często hiponatremia wysiłkowa (EAH, exercise-associated hiponatremia). 
Hiponatremia wysiłkowa pojawia się podczas lub do 24h po wysiłku i jest definiowana jako spadek stężenia sodu we krwi poniżej wartości referencyjnej (najczęściej <135mmol/L). Co ciekawe, badania pokazują, że za spadek ten wcale nie jest głównie odpowiedzialna utrata jonów sodu (np. z potem), tylko nadmierne spożycie płynów. Czasami spotyka się określenie „zatrucie wodne”. Oczywiście, nie zawsze wystąpienie hiponatremii kończy się tragicznie, odnotowano do tej pory kilkanaście takich przypadków, ale wszystkie z nich były w prosty sposób do uniknięcia, a większość dotyczyła młodych, zdrowych ludzi. Sprawa jest na tyle istotna, że w lutym 2015 r. w Carlsbad w Kalifornii (USA) dobyła się trzecia międzynarodowa konferencja poświęcona wysiłkowej hiponatremii. Jej uczestnicy opracowali deklarację podsumowującą dotychczasową wiedzę w tym temacie, zawierającą informacje na temat występowania, przyczyn, diagnozowania i zapobiegania EAH. 

Mechanizm powstawania hiponatremii jest prosty. Nadmierne spożycie płynów powoduje zwiększenie objętości krwi krążącej i rozcieńczenie znajdujących się w niej substancji, m.in. spadek stężenia sodu. Z kolei, spadek stężenia sodu powoduje zwiększenie wydzielania wazopresyny, hormonu biorącego udział w regulacji gospodarki wodnej organizmu. Jego zadaniem jest uruchomienie procesów odzyskiwania jonów sodu z moczu (wchłanianie zwrotne), jednakże razem z sodem zwrotnie wchłaniana jest także woda. Efekt jest taki, że nerki nie produkują odpowiedniej ilości moczu aby zrównoważyć zwiększoną podaż płynów. Zwiększona podaż płynów i zahamowanie funkcji nerek powodują dalsze rozcieńczenie krwi. 

Hiponatremia wysiłkowa może przebiegać objawowo lub bezobjawowo. W przypadku bezobjawowej EAH o niskim stężeniu sodu we krwi zawodnik dowiaduje się podczas badań wykonywanych po wysiłku, które to badania przeprowadzane były najczęściej z jakiś innych powodów. Największym zagrożeniem ze strony bezobjawowej EAH jest możliwość szybkiego przejścia do formy objawowej. U osób z objawową formą hiponatremii mogą być obecne łagodne, niespecyficzne objawy takie jak zawroty głowy czy nudności, ale typowymi objawami są ból głowy, wymioty, zmieszanie, drgawki, a w dalszym przebiegu nawet obrzęk lub uszkodzenie mózgu. Większość z tych objawów nie jest specyficznych dla EAH i mogą stanowić też symptomy ogólnego wycieńczenia wywołanego wysiłkiem fizycznym. 

Skala występowania tego zjawiska nie jest duża. W badaniach przeprowadzonych na ponad dwóch tysiącach uczestników różnych zawodów na dystansach od maratonu do 161 km, objawy hiponatremii wystąpiły u 1% uczestników, a bezobjawowa hiponatremia wystąpiła u 6% uczestników. Bardziej alarmujący jest fakt, że objawowa EAH zaczyna częściej występować na dystansach krótszych niż maraton oraz u zawodników z coraz większej liczby dyscyplin sportu. Przykładowo, przypadki hiponatremii wystąpiły u wolniejszych osób startujących w półmaratonie (czas 2-3h) czy w triathlonie na dystansie sprinterskim (u osób kończących z czasem powyżej 2h). Wspominana była też już wcześniej piłka nożna. Pojedyncze przypadki objawowej EAH występowały u osób wykonujących np. dwugodzinny trening obejmujący grę w tenisa i siłownię czy podczas sesji Bikram Jogi.

Czynnikami ryzyka wystąpienia hiponatremii wysiłkowej są:
– nadmierne spożycie wody, napojów dla sportowców itp.
– wzrost masy ciała po wysiłku (wywołany de facto nadmiernym spożyciem płynów)
– czas trwania wysiłku powyżej 4h
– niedoświadczenie startowe lub słabe przygotowanie fizyczne
– niskie tempo wysiłku
– wysoki lub niski wskaźnik masy ciała (BMI).

Najważniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia hiponatremii wysiłkowej jest nadmierne spożycie płynów, często płynów izotonicznych. Należy pamiętać, że określenie „izotonik” dotyczy stężenia glukozy w płynie (jest ono zbliżone do stężenia glukozy we krwi). W odniesieniu do sodu napoje te są hipotoniczne, czyli stężenie w nich jonów sodu jest dużo niższe (10-38 mmol/L) niż we krwi (ok. 140 mmol/L). Różnica ta wygląda jeszcze gorzej w przypadku czystej wody. Pod terminem „nadmierne spożycie” rozumie się przyjęcie większej ilość płynów od ilości płynów wydalonych z organizmu (z potem, powietrzem wydychanym czy moczem), przez co powstaje dodatni bilans wodny. Badania pokazują, że spadek masy ciała o mniej niż 0,75 kg po maratonie czy mniej niż 1% po 80 minutowym meczu rugby silnie koreluje z wystąpieniem bezobjawowej hiponatremii. 

Skoro nadmierne spożywanie napojów jest głównym czynnikiem ryzyka, to podstawowym działaniem prewencyjnym jest jego ograniczenie i oparcie się na uczuciu pragnienia. Powszechnie uważa się, że uczucie pragnienia występuje wtedy, gdy poziom odwodnienia już istotnie pogarsza wydolność. Coraz więcej pojawia się jednak prac naukowych przeczących tej tezie. Badania pokazują, że odwodnienie rzędu 2-3% jest dobrze tolerowane przez organizm i w minimalnym stopniu wpływa na wydolność. Uczucie pragnienia, jak się okazuje, jest dobrym wskaźnikiem nawodnienia organizmu i może skutecznie zabezpieczyć zarówno przed EAH, jak i nadmiernym odwodnieniem. Rekomendacje mówiące o tym, aby pić zanim odczuje się pragnienie, dotyczyły sytuacji, w których odwodnienie może pojawić się bardzo szybko (np. bardzo obfite pocenie, przewyższające maksymalną szybkość wchłaniania płynów), a zostały one odniesione ogólnie do wysiłku fizycznego. Istnieje także przekonanie, że występowanie skurczów mięśniowych ściśle związane jest z odwodnieniem i w niektórych przypadkach nadmierne spożycie płynów ma na celu zabezpieczenie przed nimi. Wyniki badań nie potwierdzają jednak tej teorii. Lekkie odwodnienie nie zaburza także procesów termoregulacji i nie prowadzi do udaru cieplnego.

Jeżeli ktoś jednak nie ufa swojemu pragnieniu, może oszacować wysiłkowe straty wody dokonując pomiaru masy ciała przed i po wysiłku. Przeprowadzenie takiej obserwacji podczas treningów, w różnych warunkach pogodowych, przy różnym czasie trwania wysiłku pozwoli na uzyskanie informacji o przybliżonej utracie wody. Dzięki temu możliwe będzie przygotowanie właściwej strategii podczas startów.

Jakie jest leczenie hiponatremii wysiłkowej? W przypadku wykrycia bezobjawowej formy EAH podstawowym działaniem jest zaprzestanie spożywania płynów hipotonicznych lub izotonicznych, do czasu oddania moczu, co świadczy o prawidłowej pracy nerek i zahamowaniu produkcji hormonu wazopresyny. Jeżeli mamy do czynienia z objawową formą EAH, ale objawy te są łagodne, należy doustnie podać hipertoniczny roztwór soli (o stężeniu sodu wyższym niż we krwi) i obserwować chorego do momentu przywrócenia normalnego funkcjonowania nerek. W przypadku wystąpienia ciężko objawowej hiponatremii wysiłkowej należy szybko podać dożylnie hipertoniczny roztwór soli.

Na zakończenie należy przypomnieć, że hiponatremia wysiłkowa nie jest zjawiskiem bardzo częstym i możliwość jej wystąpienia nie powinna odstraszać od aktywności fizycznej. Tym bardziej, że przy racjonalnym zachowaniu można jej uniknąć. Należy jednak pamiętać o tym zaburzeniu zwłaszcza, że jego konsekwencje mogą być tragiczne. Zatem, miłego biegania i niech prowadzi was pragnienie.