Kontuzje kolana – Miniporadnik. Skrót wykładu dr Czyrnego

Odpowiadamy na pytania amatorów biegania, dotyczące kontuzji przede wszystkim kolan. Poniższy jest kompilacją z wykładu dr Zbigniewa Czyrnego, fachowca w zakresie diagnostyki narządów ruchu i tekstu Ewy Witek z klinikirehabilitacji.pl. Wykład był przedstawiony w Klinice Rehabilitacji "Ortoreh.pl" podczas niedawnej konferencji na temat urazów biegowych, zorganizowanej w Warszawie pod patronatem bieganie.pl.

Musimy pamiętać, że ból jest informatorem, posłańcem. Stany zapalne, uszkodzenia, przeciążenia, wklinowania struktur miękkich pomiędzy struktury twarde są najczęstszymi czynnikami bólotwórczymi u sportowców i nie tylko. Nie można go ignorować.

Istnieje zjawisko progu bólowego. Osoby o niskim progu bólowym informowane są poprzez jego pojawienie się o patologiach bardzo wcześnie po zaistnieniu najmniej nawet nasilonych czynników bólotwórczych. Po drugiej stronie są osoby o wysokim progu bólowym. Tacy pacjenci nie odczuwają bólu pomimo ewidentnych cech wystąpienia czynnika chorobowego, który u osób „normalnie” odczuwających ból powoduje jego wystąpienie i nasilanie się.

Dr. Czyrny: " – W mojej praktyce rekordzistą jest pacjent, który zerwał podczas jazdy na nartach ścięgno Achillesa i zorientował się, że coś jest nie w porządku jak kilka godzin po zerwaniu nie mógł wyjąć nogi z buta narciarskiego – była potwornie spuchnięta. Pacjent ten nie odczuwał nigdy wcześniej żadnych dolegliwości ze strony ścięgna Achillesa. A zdrowe ścięgna nie zrywają się podczas jazdy na nartach. Bardzo wysoki próg bólowy. Stad też nie należy się dziwić, że ktoś znajomy ma zdiagnozowane zerwanie, a nie czuje bólu, a inny nie ma wykrywalnych cech choroby, a odczuwa ból. Ból ponadto może być spowodowany czynnikiem tak zwanym czynnościowym. Pojawia się przy bardzo konkretnych uwarunkowaniach dynamicznych."

Podczas wykładu dr Czyrny skupił się się na diagnostyce bólu kolan, przyczynach i niektórych sposobach radzenia sobie z nimi. U biegaczy problem bólu kolan dość rzadko wiąże się bezpośrednio z urazem. Najczęściej wynika z zaburzeń biomechaniki całej kończyny lub jej elementów. Omówione zostały głównie dysfunkcje "serca" aparatu wyprostnego – stawu rzepkowo- udowego. Ból powinien przyczynić się do znalezienia jego źródła i przyczyny. Leczenie bólu bez poznania jego źródła jest leczeniem objawów, nie przyczyn. W stawie rzepkowo-udowym zdecydowanie nie boli chrząstka, o której patologii najczęściej mówi się "chondromalacja". Często informują nas o chondromalacji lekarze, zabraniając uprawiania sportów i mówiąc o całkowitym zużyciu stawu. Chondromalacja, inaczej „rozmiękanie” chrząstki, jest związana z nieprawidłowym obciążaniem stawu a także z wiekiem czyli naturalnym starzeniem się tkanek.

Ryc. Obraz USG prawidłowej chrząstki (strzałki) na prawidłowo ukształtowanych kłykciach kości udowej w obrębie stawu rzepkowo-udowego Biała linia pod warstwą chrząstki – warstwa kości podchrzęstna.

U każdego osobnika niezależnie od uprawianych sportów bądź całkowitej bezczynności chrząstka ulega naturalnemu zużyciu. Chondromalacja dotyczy więc nie tylko powierzchni obciążanych stawów ale również tych, które nigdy nie zostały poddane obciążeniu, tym bardziej przeciążeniu. Można tutaj postawić pozornie bulwersującą tezę, że chondromalacja nie jest tak naprawdę chorobą. Czy teza, że zmarszczki skóry nie są chorobą bulwersuje? Raczej nie. Zmarszczki nie bolą – powie krytyk. Chrząstka też nie boli…

To o co tu właściwie chodzi???

Wiele zależy od tego czy różne składowe naszej kończyny zbudowane i ułożone są prawidłowo, czy raczej optymalnie. Ból zaś w dużej mierze zależy od indywidualnego progu jego odczuwania, a detektory bólu zlokalizowane są pod lub obok chrząstki. Są osoby, u których pomimo dużego zużycia stawu ból jest minimalny lub nie występuje prawie wcale (o czym przekonała nas doktor Czyrny pokazując usg 53-letniego trenera tenisa, u którego chrząstka była podziurawiona jak szwajcarski ser, on zaś odczuwał ból dopiero po 5 godzinnym treningu z czynnym zawodnikiem.

Ryc. Obraz USG kłykci kości udowej u 53 letniego trenera tenisa. Fragmenty zachowanej prawidłowej chrząstki – strzałka z podwójnym grotem. Większa część kłykci kości udowej (strefa zielona) z głębokimi ubytkami chrząstki, nadżerkami (ubytki) i osteofitami (wybrzuszenia) kości pod powierzchnią chrząstki (de facto odsłonięte). Zmiany określane jako chondromalacja IV° w skali od I do IV. Dolegliwości bólowe po 5 godzinnym treningu. Zalecenia: trening max. 4 godziny 55 minut.

Drugim przykładem był młody 20-letni chłopak, biegający zupełnie rekreacyjnie, u którego nie było jeszcze żadnych zmian w chrząstce zarówno w badaniu USG jak i RM, on zaś odczuwał bardzo duży dyskomfort i ból w przedniej części kolana.

Ryc. Przekrój poprzeczny RM na poziomie stawu rzepkowo-udowego. Obraz bocznego podwichnięcia/lateralizacji rzepki, wzmożonego bocznego przyparcia rzepki u 20 letniego biegacza. Brak cech uszkodzenia chrząstki rzepki i kłykci kości udowej, silne dolegliwości bólowe. Czerwona strzałka z dwoma grotami oznacza strefę bocznego podwichnięcia rzepki poza linię bocznego kłykcia kości udowej (niebieska ). Czerwone przerywane linie – strefa wyłączona z obciążania (ok. 40% całej szerokości chrząstki rzepki i kłykci kości udowej mogących potencjalnie przenosić obciążenia). Niebieska kropkowana linia – troczki rzepki przyczepiające się do rzepki i opłaszczające jej przednią powierzchnię. Troczki kontrolują boczne ustawienie rzepki i jej docisk do kłykci kości udowej. Ich przyczepy rzepkowe są potencjalnymi silnymi „bólotwórcami”. Pacjent posądzany o symulowanie, otrzymał od pewnego lekarza sugestię konsultacji psychiatrycznej. Klasyczny przykład dolegliwości „czynnościowych” bez cech patologii strukturalnej. Taki pacjent wymaga wnikliwej oceny przyczyn lateralizacji rzepki. Nie jest nią prawidłowe tutaj ukształtowanie powierzchni stawowych. Możliwy przykurcz troczków bocznych, osłabienie/zanik głowy przyśrodkowej m. czworogłowego uda, nieprawidłowe elementy ustawienia rotacyjnego kości piszczelowej i udowej, nieprawidłowa oś kończyny.

Chrząstka nie jest unerwiona, więc… nie może boleć. Bardzo dobrze unerwiona jest za to kość pod warstwą chrząstki, ścięgna i więzadła przyczepiające się do kości w wielu miejscach bardzo blisko chrząstki. Oczywiście gdy chrząstka ulega degeneracji i uszkodzeniu w efekcie zmniejsza się jej amortyzacyjna warstwa. Wtedy boli coraz bardziej. Toteż czasami zachodzi potrzeba uzupełnienia ubytków chrząstki jako elementu kompleksowego leczenia, którego jednym z fundamentalnych elementów jest rehabilitacja ruchowa. Ponadto ból podobny do generowanego przez struktury kostno-chrzęstne stawu rzepkowo-udowego bywa podobny do bólu generowanego przez struktury ścięgniste i więzadłowe oplatające ten staw. Różnicowanie bywa poważnym wyzwaniem nawet dla doświadczonego zespołu lekarsko-fizjoterapeutycznego.

Chrząstka po uszkodzeniu nie regeneruje się w formie wyjściowej chrząstki szklistej o nieprawdopodobnej budowie i parametrach wytrzymałościowo-sprężysto-poślizgowych. W jej obrębie lub zamiast niej powstaje chrząstka włóknista podobna do tej z jakiej zbudowane są łąkotki, ścięgna i więzadła. Nie jest to idealna kopia. Przyjmowanie preparatów "regenerujących" chrząstkę często nie ma zbyt dużego sensu, szczególnie gdy chrząstka nie jest zniszczona… Obecność bólu nie oznacza obecności uszkodzeń chrząstki. Stwierdzenie chondromalacji na podstawie dolegliwości bólowych jest bardzo często nieuprawnione. Nie ma też dostatecznych badań potwierdzających skuteczności tych suplementów, a metabolizowane są one w wątrobie, w związku z czym obciążają ją nadmiernie. Glukozamina jest przyjmowana przez wielu biegaczy, którzy nie mają udokumentowanego uszkodzenia chrząstki. Łudzą się, że to im pomoże. I może pomoże sama świadomość przyjmowania suplementu- nawet gdyby byłoby to placebo. Trochę kopiujemy tutaj zachowania naszych mam, cioć i babć (które wyśmiewamy bezlitośnie) – bo mojej sąsiadce co ją kolano bolało, to pomogło… Tymczasem leczenie się preparatem z glukozaminą bez pełnej diagnostyki i określenia przyczyny bólu to trochę jak naprawa zawieszenia bez jego diagnostyki. Co gorsza czasami podpompowujemy koło zamiast wymienić amortyzator. Dodatkowo trzeba sobie powiedzieć jasno, że stopień skomplikowania zawieszenia samochodu w porównaniu do stawu kolanowego porównuje się jak konstrukcja cepa do promu kosmicznego. Do dziś nie istnieje wytworzony przez człowieka model stawu kolanowego dysponującego takimi parametrami biomechanicznymi jak kolano żywej osoby.

Przyczyną bólu w przedniej części kolana mogą być wklinowujące się tkanki miękkie w przestrzenie międzystawowe. Ponadto rzepka powinna poruszać się w bruździe międzykłykciowej kości udowej i oba te elementy muszą do siebie pasować. Okazuje się, że nie zawsze tak jest. Często drobne niedopasowania rzepki i kłykci kości udowej nie ujawniają się przy umiarkowanych obciążeniach stawów. Zaczynają być problemem przy zwiększonym obciążeniu.

wiele sił działających na rzepkę	zaburzony balans mięśniowy : słabe pośladki i rotacja wewnętrzna uda, koślawe kolano

Z czego to może wynikać? Często związane jest to ze zwiększoną pronacją pięty (tzw. Koślawością czyli pochyleniem stopy w stronę przyśrodkową), zwiększoną rotacją zewnętrzną goleni (kaczy chód), zmniejszoną rotacją wewnętrzną uda, nierównym obciążeniem obu kończyn, przodopochyleniem miednicy, czy jej rotacją.

zdjęcie wykonane przy ustawieniu powyżej: rzepka, która jest przesunięta do boku, nie znajduje się w bruździe międzykłykciowej

Ważna jest wysokość ustawienia rzepki względem kości udowej. Doktor Czyrny przedstawił wiele absurdalnych sposobów mierzenia wysokości rzepki – kilka z nich jest dalej wykorzystywanych (niestety), nie tylko w naszym nadwiślańskim kraju. Nie chodzi tu więc o krytykę naszych lekarzy. Trzeba mieć świadomość, że medycyna sportowa jest jedną z najmłodszych dziedzin medycyny w ogóle. Ma niewiele ponad 20 lat i ciągle odkrywa nowe problemy. Gość, który pierwszy przebiegł Maraton padł trupem zaraz za linią mety… A dziś 70-latkowie próbują atakować czas 3 godzin.

Najbardziej sensownym sposobem pomiaru jest wykonanie RTG kolan w pozycji stojącej przy wyprostowanych kolanach z napiętym mięśniem czworogłowym. Wtedy patrząc na rzepkę i na chrząstkę na kłykciach kości udowej można określić wysokość rzepki. Rzepka ustawiona prawidłowo styka się na długości kilku milimetrów z powierzchną kłykci kości udowej – jest przez te kłykcie stabilizowana pełnym zakresie ruchomości stawu. Jednocześnie przy wyproście większa część powierzchni stawowej rzepki „odpoczywa” na miękkim fałdzie tłuszczowym położonym na kości udowej bezpośrednio powyżej jej kłykci.

Ryc. Obraz rezonansowy (RM) kolana (mniej przydatny niż RTG w praktyce lekarskiej – nie można zrobić badania z napiętym mięśniem czworogłowym na stojąco – jednak zawierający więcej szczegółów anatomicznych pomocnych w wyjaśnieniu kilku istotnych problemów). Prawidłowa wysokość ustawienia rzepki. Chrząstka rzepki (strefa niebieska) styka się z chrząstką kłykci k. udowej (strefa zielona) a większa część rzepki „odpoczywa” na fałdzie tłuszczowym (strefa zółta), który normalnie sięga do granicy górnej chrząstki kłykci k. udowej.

U osób, u których rzepka jest ustawiona nisko, powierzchnie stawowe SRU stykają się na długości większej niż ½ długości powierzchni stawowej rzepki. U tych osób występuje większa predyspozycja do problemów w stawie rzepkowo-udowym wynikająca ze wzmożonego przyparcia (docisku) rzepki do kłykci kości udowej. Rzepka u nich nie ma nigdy „odpoczynku”- cały czas pozostaje w kontakcie z kością udową. Na szczęście problem ten występuje rzadko.

Ryc. Obraz RM kolana u pacjenta z nisko ustawioną rzepką. Chrząstka rzepki (niebieska) styka się z chrząstką kłykci k. udowej (zielona) na powierzchni większej niż 50% swojej długości. Rzepka styka się z fałdem tłuszczowym kości udowej (strefa żółta) jednak nie jest to odpoczynek. Raczej „lizanie lizaka przez szybę”. Na tym zdjęciu widać zasięg lokalizacji fałdu tłuszczowego.

Osoby z wysoko ustawiona rzepką mogą mieć problem z jej niestabilnością. Chrząstka rzepki w pozycji wyprostu nie ma kontaktu z powierzchnią kłykci kości udowej- nie jest przez nie stabilizowana (do 50% sił stabilizujących rzepkę to stabilizacja kłykciami kości udowej). Zanim rzepka ufiksuje się na swoim miejscu w bruździe międzykłykciowej, co następuje u takich pacjentów przy kątach zgięcia kolana nawet powyżej 30°, może „uciekać” do boku, powodując również dolegliwości. W skrajnych przypadkach wyskakuje zupełnie do boku co określa się jako „zwichnięcie”.

Ryc. Schemat prawidłowego i wysokiego ustawienia rzepki oraz jego skutków. Rzepka ustawiona wysoko, nie ma kontaktu z bruzdą międzykłykciową, traci znaczną część swojej kostnej stabilizacji i ma zwiększoną tendencję do uciekania do boku. W takiej sytuacji rzepka podczas ruchu od wyprostu do zgięcia kolana zamiast przesuwać się po bruździe, przetacza się początkowo przez wypukły kłykieć boczny k. udowej. Taka sytuacja jest kopią przenoszenia obciążenia przez kulę leżącą na wypukłej powierzchni. Powierzchnia przenosząca obciążenie całego ciała ma w porywach kilka mm2. Przy zeskoku na jedną nogę w stawie rzepkowo-udowym może wygenerować się siła dochodząca do 7-krotności ciężaru ciała właściciela… Dlatego ból przy schodzeniu ze schodów czy z góry jest sztandarowym objawem sygnalizującym przeciążenie w stawie rzepkowo-udowym.

Dodatkowo może nałożyć się jeszcze dysplazja, czyli nieprawidłowe ukształtowanie, kłykci kości udowej. Skrajną formą takiej dysplazji jest zupełny brak bruzdy międzykłykciowej czyli płaska lub nawet wypukła „bruzda”. Rzepka nawet wtedy kiedy kontaktuje się z kłykciami kości udowej nie jest przez nie stabilizowana i ześlizguje się łatwo do boku.

Obraz RM stawu rzepkowo-udowego w przekroju poprzecznym. „Bruzda międzykłykciowa” kości udowej (zielona) składa się z wypukłego kłykcia bocznego – dysplazja. Rzepka (niebieska) dostosowuje się u takich pacjentów do krzywizny kłykci poprzez wklęśnięcie. Brak cech uszkodzenia chrząstki (chonodromalacji). Pacjent z nasilonymi dolegliwościami bólowymi ze stawu rzepkowo-udowego. Boli od patrzenia na obrazek… Pożeranie glukozaminy może ewentualnie spowodować opróżnienie portfela, nie zmniejszenie dolegliwości.

Zanim zaczniemy o profilaktyce musimy zadać sobie pytanie: czy ja mogę biegać dalej niż do autobusu? Przed decyzją o podjęciu czy intensyfikacji treningów warto pójść na „przegląd zawieszenia”, najlepiej do ortopedy specjalizującego się w urazach sportowych. Wizyta u ortopedy sportowego – ocena ustawienia różnych elementów układu ruchu od stopy do kręgosłupa, jeżeli to konieczne diagnostyka wybranych elementów.

Dr. Czyrny: "- Nie radził bym angażować się w kwalifikowany sport z wysoko ustawioną rzepką, wypukłą „bruzdą” międzykłykciową kłykci kości udowej i koślawym kolanem.

Ewa Witek: " – Potem zwracamy uwagę na:

1. dobrze dobrane buty, ewentualnie w przypadku złego ustawienia pięty, zaopatrzenie we wkładki
2. przygotowanie do biegania: ćwiczenia siłowe, propriocepcja, rozciąganie
3. Założenia treningowe uwzględniające indywidualne potrzeby i możliwości biegacza
4. Odnowa biologiczna, odpoczynek, np. nie startowanie tydzień po tygodniu
5. Silne mięśnie i ich zbalansowanie, tzn dbanie, aby jedna grupa mięśniowa nie była silniejsza od drugiej
6. Dobrze rozciągnięte i uelastycznione mięsnie (pamiętanie o rozciąganiu przed i po treningu)
7. Zdrowy rozsądek "