(Na wstępie zaznaczam, że informacje zawarte w tym artykule mają formę ogólnych wskazówek i w żadnym razie nie powinny być postrzegane jako substytut konsultacji lekarskich. Dołożyłem wszelkich starań, aby wiadomości tu zawarte były wolne od błędów. Autor nie bierze odpowiedzialności za jakiekolwiek szkody poniesione przez osoby działające wg zaleceń tu podanych. Przed rozpoczęciem każdego nowego programu zdrowotnego lub leczenia zawsze skonsultuj się z lekarzem.)

Powstawanie ataku astmy wysiłkowej

W czasie przedłużającego się wysiłku fizycznego napad astmy może wystąpić nawet w czasie jego trwania. Intensywność wysiłku, przy której mogą wystąpić objawy astmy odpowiada najczęściej ok. 75% HR max. U osób z ciężką astmą, już bardzo mały wysiłek może prowokować zwężenie dróg oddechowych. I chociaż wysiłek fizyczny prowokuje napady astmy, to systematyczna aktywność ruchowa jest zalecanym elementem postępowania wspomagającego leczenie chorego na astmę. Organizm systematycznie przyzwyczaja się do wentylacji i coraz lepiej radzi sobie z astmą. 

Jak postępować w przypadku ataku astmy? Po pierwsze (jeśli mamy dostęp) stosujemy powtarzane inhalacje szybko działającego β-2-mimetyku, dążymy do zastosowania glikokortykoidów podawanych ogólnoustrojowo oraz suplementujemy tlen.

Mówiąc prościej podajemy lek rozszerzający oskrzela (Ventolin, Berotec, Salbutamol), najlepiej przez komorę wentylacyjną lub plastikową butelkę 0,5l. Jeśli po 15 minutach nie ma poprawy stosujemy kolejne inhalacje co 15-20 minut. Jeśli po godzinie nie ma poprawy można podać glikokortykoidy doustne (prednizolon 0,5–1 mg/kg/d, Encorton 40mg inny glikokortykoid w równoważnej dawce). Po godzinie bez efektów należy skontaktować się z lekarzem lub zadzwonić po pogotowie – 999.

Jak potwierdzić czy mamy astmę? Po pierwsze lekarz przeprowadza wywiad, w którym sportowiec podaje swoje objawy. U astmatyka zdarzają się: duszność, świszczący oddech, kaszel i uczucie ściskania lub bólu w klatce piersiowej. Badania w kierunku alergii mogą pomóc zidentyfikować czynniki ryzyka, które wywołują objawy astmy u poszczególnych chorych. Osoby mające alergiczny nieżyt nosa posiadają trzykrotnie większe ryzyko występowania napadów duszności. Narażenie na pyłki roślin, roztocza kurzu domowego i zarodniki pleśni prowadzi niekiedy u osób uczulonych do duszności. Pływacy narażeni na środki dezynfekujące w wodzie (związki chloru), u których występują powysiłkowe duszności, mają nadreaktywność oskrzeli proporcjonalną do aktualnego stężenia chloru w wodzie. Tak więc wykazanie uczuleń może pomóc w unikaniu pewnych alergenów wywołujących potem duszności.

Oprócz tego wykonuje się badanie fizykalne (czyli osłuchanie pacjenta). Na astmę będą wskazywały zmiany osłuchowe pod płucami (świsty, furczenia), szybka akcja serca, a także wciąganie przestrzeni międzyżebrowych. Następnie przeprowadza się pomiary czynności płuc (spirometria lub pomiar szczytowego przepływu wydechowego). W spirometrii zwraca się uwagę na pomiar natężonej pierwszo sekundowej objętości wydechowej (FEV1) i natężonej pojemności życiowej (FVC) oraz pomiary szczytowego przepływu wydechowego (PEF).

Na podstawie badań populacyjnych ustalono wartości FEV1, FVC i PEF należne dla wieku, płci i wzrostu. Wartości te są ciągle weryfikowane i z wyjątkiem PEF, którego przedział wartości należnych jest zbyt szeroki, są przydatne do oceny, czy określona wartość uzyskana u pacjenta jest nieprawidłowa. Badania te oceniają stopień, odwracalność i zmienność ograniczenia przepływu powietrza w drogach oddechowych. Aby potwierdzić rozpoznanie astmy wykonuje się test odwracalności skurczu oskrzeli po zastosowaniu β-2-mimetyku, a u osób zamierzających wyczynowo uprawiać sport badanie nieswoistej reaktywności oskrzelowej przy użyciu metacholiny oraz spirometria po wysiłku (np. na bieżni ruchomej) lub po inhalacji zimnym powietrzem – mannitolem. Spadek parametrów o określone w wytycznych wartości (10-15%) pozwala na rozpoznanie astmy wysiłkowej. Przy interpretacji testu wysiłkowego należy wykluczyć wdechowy stridor pochodzenia krtaniowego. Zmiana ta pojawia się najczęściej podczas maksymalnego wysiłku i spowodowana jest zapadaniem się nagłośni. Zjawisko to zostało opisane po raz pierwszy przez Refsuma w 1983 roku i jest u sportowców dość częste.

U osób bez zagrożenia nagłą dusznością zaleca się w czasie badania klinicznego obok spoczynkowego badania spirometrycznego i wziewnych testów prowokacyjnych zastosowanie również testu wysiłkowego, aby ocenić wydolność fizyczną i określić odpowiedź organizmu, w tym w szczególności układu oddechowego na wysiłek fizyczny. U niektórych osób również diagnoza astmy wysiłkowej może być przeprowadzona w czasie tej procedury. Dotyczy to osób z astmą wysiłkową i z ujemnym wynikiem próby histaminowej lub metacholinowej, astmy u sportowców jak i astmy u osób wykonujących pracę połączoną z wysiłkiem fizycznym (strażacy, policjanci, żołnierze).

Test wysiłkowy wykonywany na bieżni elektrycznej powinien spełniać następujące warunki:

– intensywność wysiłku powyżej submaksymalnej, tj. ≥ 75% HR max,

– czas trwania wysiłku to 8 minut po wcześniej przeprowadzonej rozgrzewce (2-5 minut),

– pomiar rezerw wentylacyjnych dróg oddechowych (obturbacji) przed badaniem i 6-8 minut po zakończeniu wysiłku fizycznego, zaleca się też pomiary w 5, 10, i 20 minucie spoczynku.

Astma wysiłkowa jest diagnozowana, gdy podczas testu objętość wydechowa pierwszo sekundowa (FEV1) obniża się o 10-15% lub szczytowy przepływ wydechowy (PEF) obniża się o 20% w porównaniu z wartością wyjściową. Część autorów podaje ostrzejsze kryteria dotyczące obniżenia obu wskaźników, mianowicie powyżej 10% w porównaniu od wartości wyjściowej.

U niektórych chorych z podejrzeniem niewydolności oddechowej poleca się również ocenę wysycenia krwi tlenem (saturacji). U każdego chorego w czasie testu wysiłkowego ocenia się częstotliwość skurczów serca, ciśnienie tętnicze krwi oraz zapis 12-odprowadzeniowego EKG. Przed wykonaniem wysiłkowego testu diagnostycznego chory nie powinien przyjmować leków w czasie odpowiadającym ich farmakologicznemu działaniu. Natomiast test wykonywany w celu określenia optymalnej intensywności wysiłku i sformułowania szczegółowych zaleceń treningowych powinien być wykonany bez odstawiania leków.

Przeciwwskazania do testu oprócz standardowych przy testach wysiłkowych są poszerzone o przeciwwskazania pulmonologiczne. Należą do nich istotne zmniejszenie rezerw wentylacyjnych płuc FEV1 <50% lub poniżej 1 litra oraz zaostrzenie przebiegu choroby związane często z nasileniem procesu zapalnego w drogach oddechowych (choroby, przeziębienia układu oddechowego). Według części autorów do próby wysiłkowej mogą być zakwalifikowane osoby, u których w dniu badania FEV1 wynosi co najmniej 70% należnej wartości. Testu nie powinno się też wykonywać wczesnym rankiem, gdyż jest to pora najcięższych objawów astmy.

Leki stosowane w leczeniu astmy można podzielić na leki kontrolujące przebieg choroby i leki doraźne. Leki kontrolujące przyjmuje się codziennie, przewlekle w celu utrzymania klinicznej kontroli astmy, głównie dzięki ich działaniu przeciwzapalnemu. Są to przede wszystkim glikokortykoidy w formie wziewnej (np. beklometazon, budezonid, flutikazon oraz ostatnio bardzo popularny cyklezonid) lub leki antyleukotrienowe (np. tabletki z montelukastem, zafirlukastem). Zabezpieczają one chorego przez 24 godziny, są przyjmowane doustnie i nie wykazują efektów ubocznych.

Leki doraźne przyjmuje się w razie potrzeby w celu szybkiego zniesienia skurczu oskrzeli i jego objawów podmiotowych. Jeśli obawiasz się ataku astmy, zaleca się zastosować 10-20 minut przed treningiem wziewne, krótko działające β-2-mimetyki (skuteczność 90%) lub kromony (skuteczność 40-80%). Są to leki zawierające np. kromoglikan, feneterol, salmeterol, formeterol, połączenie fenoterolu z bromkiem ipratropium. Obniżają one wrażliwość na czynniki irytujące, powodujące obrzęki i wydzielanie się śluzu w drogach oddechowych. Ich rolą jest pobudzenie receptorów β-adrenergicznych w oskrzelach, co powoduje bezpośrednio rozkurcz mięśni gładkich oskrzeli. Kromony zapobiegają również późnej fazie reakcji. Preparaty doraźne, łagodzące objawy ataku astmy (np. salbutamol) skupiają się na rozluźnianiu dróg oddechowych i pozwalają na swobodne oddychanie. Oba typy inhalatorów mogą być używane w połączeniu, aby osiągnąć lepszy efekt. Stosowanie inhalatorów prewencyjnych, zawierających kromoglikan lub leków rozszerzających oskrzela, zawierających salbutamol, na 15-20 minut przed rozpoczęciem wysiłku fizycznego skutecznie zapobiegnie wystąpieniu objawów choroby. Leki rozszerzające oskrzela o długotrwałym działaniu, takie jak salmeterol, należy zażyć na godzinę przed rozpoczęciem ćwiczeń fizycznych. Trzeba pamiętać, że chorym na astmę nie wolno stosować długodziałających leków β-2-mimetycznych (salmeterol i formoterol) bez jednoczesnego przyjmowania glikokortykoidu wziewnego. Takie postępowanie może zwiększać ryzyko zgonu z powodu astmy. Czyli mówiąc prościej: jeżeli lekarz przepisze Ci dwa inhalatory, to używaj obu, a nie tylko jednego. β-2-mimetyki długodziałające zaleca się osobom, które biegają ponad 30-60 minut dziennie lub takim, które charakteryzują się opóźnioną reakcją skurczową na wysiłek fizyczny. Leki przeciwastmatyczne można podawać różnymi drogami – wziewnie, doustnie lub we wstrzyknięciach. Główną przewagą leczenia wziewnego jest to, że leki dostarcza się bezpośrednio do dróg oddechowych i dzięki temu uzyskuje większe stężenie miejscowe przy znacznie mniejszym ryzyku ogólnoustrojowych skutków ubocznych. Najskuteczniejszymi z obecnie dostępnych leków kontrolujących przebieg astmy są glikokortykoidy wziewne. Lekami z wyboru do znoszenia skurczu oskrzeli i zapobiegania skurczowi oskrzeli wywoływanemu przez wysiłek fizyczny zarówno u dorosłych, jak i u dzieci we wszystkich grupach wiekowych są szybko działające β-2-mimetyki wziewne. Zwiększenie zużycia leków doraźnych, zwłaszcza w ciągu dnia, sygnalizuje pogarszanie się kontroli astmy i wskazuje na potrzebę zweryfikowania leczenia. Podczas gdy nieleczona i niekontrolowana astma nie pozwala na choćby niewielki wysiłek, to przy prawidłowym i skutecznym leczeniu nawet zaawansowanej, ale stabilnej choroby można z powodzeniem uprawiać sport.

W literaturze znajdujemy również informację o innych środkach leczenia, więc o nich wspominam. Rola medycyny komplementarnej i alternatywnej w leczeniu astmy u dorosłych jest ograniczona, ponieważ metody te są niedostatecznie przebadane, a ich skuteczność w większości nieudowodniona. Ogólnie rzecz biorąc, metody te nie zostały zweryfikowane według konwencjonalnych standardów. Psychoterapeutyczna rola leczącego odpowiada za część efektu placebo wszystkich metod leczniczych, ale jest traktowana jako integralna składowa tzw. podejścia holistycznego przez osoby uprawiające medycynę komplementarną i alternatywną, co uniemożliwia przeprowadzenie dużych, wieloośrodkowych badań z randomizacją, koniecznych do potwierdzenia skuteczności. Jednak bez takich badań względna skuteczność tych metod pozostanie nieznana. Do metod medycyny komplementarnej i alternatywnej należą: akupunktura, homeopatia, ziołolecznictwo, stosowanie suplementów diety, medycyna ajurwedyjska, stosowanie jonizatorów, osteopatia i chiropraktyka, speleoterapia i inne. Poza metodami wymienionymi powyżej nie przeprowadzono satysfakcjonujących badań, z których by można wyciągnąć wnioski na temat skuteczności. Jedno badanie z grupą kontrolną dotyczące stosowania chiropraktycznych manipulacji na kręgosłupie nie wykazało korzyści u chorych na astmę, a w przeglądzie systematycznym badań nad homeopatią znaleziono tylko 3 badania z niejednoznacznymi wynikami. Jedno badanie z zastosowaniem techniki oddychania Buteyki wskazywało na niewielkie korzyści, ale później przeprowadzone badanie porównujące 2 techniki oddychania o przeciwstawnych efektach fizjologicznych wykazało podobną poprawę w zakresie zużycia leków doraźnych i glikokortykoidów wziewnych w obu grupach; sugeruje to, że poprawa po zastosowaniu tych metod jest wynikiem czynników niefizjologicznych.

Astmy nie można wyleczyć, ale prawidłowe leczenie, obejmujące dobrą współpracę pomiędzy lekarzem i chorym zazwyczaj pozwala osiągnąć kontrolę pozwalającą cieszyć się życiem. Znane są co prawda przypadki, kiedy z astmy się „wyrasta”, tzn. nie powoduje objawów po okresie dojrzewania, ale nie są to przypadki bardzo częste. W dobrej kontroli pomaga również systematyczny trening – jeśli biegamy regularnie, kontrola jest większa. Jeśli zrobimy sobie długą przerwę, objawy mogą powrócić.

Cele skutecznego leczenia astmy to:

1) osiągnięcie i utrzymanie kontroli objawów

2) utrzymanie normalnej aktywności życiowej, w tym zdolności podejmowania wysiłków fizycznych

3) utrzymanie wydolności układu oddechowego na poziomie jak najbardziej zbliżonym do prawidłowego

4) zapobieganie zaostrzeniom astmy

5) unikanie skutków niepożądanych stosowanych leków przeciwastmatycznych

6) niedopuszczenie do zgonu z powodu astmy.

Warto wiedzieć, że nieleczona astma może prowadzić do nieodwracalnego ograniczenia przepływu powietrza w drogach oddechowych (zwapnienia, zgrubienia dróg oddechowych).

Chorując na astmę można trenować sport na najwyższym poziomie. Astma u sportowców jest zjawiskiem częstym. Stwierdza się ją u ok. 14% sportowców, co jest istotnie częściej niż u osób nie trenujących (2-7%). Skurcz oskrzeli występuje u 10-50% sportowców. Częstość występowania astmy wysiłkowej u sportowców biorących udział w igrzyskach olimpijskich w 1984 roku określano na 11%. W czasie igrzysk olimpijskich w Sydney 5,5 % sportowców deklarowało przewlekłe leczenie astmy. W 1996 w Atlancie było to już ponad 20%. Przeprowadzone wśród amerykańskich sportowców, uczestników zimowych igrzysk w Nagano w 1998 roku badania dotyczące występowania powysiłkowego skurczu oskrzeli wykazały obecność tego zjawiska u 43% osób uprawiających 7 wybranych dyscyplin zimowych. Powysiłkowy skurcz oskrzeli występuje u 5-20% osób zdrowych i 30-40% wyczynowych sportowców. Wysiłek jest najczęstszym bodźcem wywołującym duszność u chorego na astmę. Prawie 75% nieleczonych młodych astmatyków reaguje dusznością na wysiłek fizyczny. Wśród znanych biegaczy na astmę chorował np. Sebastan Coe.

Kiedyś należało mieć zaświadczenie od pulmonologa na stosowanie β-2-mimetyków i glikokortykoidów, gdyż leki te uznawane były za niedozwolone w sporcie i uważane za doping. Dozwolone były jedynie kromony i leki antyleukotrienowe. Obecnie WADA (Światowa Agencja Antydopingowa) zabrania używania β-2 – anatgonistów, w tym wszystkich ich optycznych izomerów (np.: d- i l-) z wyjątkiem wziewnego salbutamolu (maksimum 1600 mikrogramów w przeciągu 24 godzin), fermoterolu wziewnie (maksymalna dostarczana dawka 54 mikrogramy na dobę) i salmeterolu podawanego inhalacyjnie zgodnie z rekomendacjami producentów do terapeutycznego użycia, czyli trzech najpopularniejszych leków na astmę. Obecność w moczu salbutamolu więcej niż 1000 ng/Ml lub formoterolu ponad 40 ng/Ml pozwala przypuszczać, że nie są używane terapeutycznie (leczniczo) i będą uważane jako przekroczenie zasad dopingowych dopóki sportowiec nie udowodni poprzez kontrolowane farmakologicznie badania, że nieprawidłowy rezultat był wynikiem leczniczego użycia inhalacyjnej dawki leku aż do wielkości podanej powyżej. Glikokortykoidy są dozwolone tylko wziewnie (zabronione doustnie, dożylnie, domięśniowo i per rectum). Czyli sportowiec stosujący standardowe w Polsce leczenie astmy nie musi obecnie posiadać żadnych zaświadczeń ani wyłączeń terapeutycznych (są one konieczne w przypadku hospitalizacji i podania silniejszych leków w celu ratowania życia, np. hydrokortyzonu). Zasady te wprowadzono, aby umożliwić chorym na astmę współzawodnictwo bez problemów, tym samym dając do zrozumienia, że leki na astmę nie stwarzają przewagi i mogą być stosowane przez wszystkich.

Na początku lat 90 tych poprzedniego wieku zaczęto wprowadzać „Światową strategię rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy”, która miała na celu przedstawić kompleksowy, ogólnoświatowy plan postępowania w astmie, zmniejszenie przewlekłego upośledzenia sprawności i częstości przedwczesnych zgonów. Miał umożliwić ludziom chorym na astmę w pełni produktywne i satysfakcjonujące życie. W tym samym czasie zaczęto wdrażać program o nazwie Światowa Inicjatywa Zwalczania Astmy (Global Initiative for Asthma – GINA) w celu stworzenia sieci osób, organizacji i urzędników, zajmujących się zdrowiem publicznym, odpowiedzialnych za rozpowszechnianie informacji na temat właściwej opieki nad chorymi na astmę oraz zapewnienie mechanizmów wykorzystania wyników badań naukowych w praktyce klinicznej.

Celem pomocy lekarskiej w astmie jest ustalenie aktualnego poziomu leczenia i kontroli choroby u każdego pacjenta, a dalej takie ustalenie leczenia, aby uzyskać i utrzymać kontrolę choroby. Oznacza to, że chorzy na astmę powinni odczuwać co najwyżej minimalne objawy subiektywne (dotyczy to także objawów w nocy), nie mieć żadnych ograniczeń aktywności (w tym możliwości wykonywania ćwiczeń fizycznych), co najwyżej sporadycznie przyjmować leki doraźne, mieć niemal prawidłową czynność płuc i bardzo rzadko doświadczać zaostrzeń choroby.

Kiedyś dzielono astmę na: sporadyczną, przewlekłą lekką, przewlekłą umiarkowaną, i przewlekłą ciężką. Obecnie używa się klasyfikacji: kontrolowana, częściowo kontrolowana lub niekontrolowana. Odzwierciedla to wiedzę, że ciężkość astmy obejmuje nie tylko nasilenie samej choroby, ale także odpowiedź na leczenie oraz fakt, że ciężkość astmy nie jest cechą stałą dla danego chorego, lecz może się zmieniać w ciągu miesięcy lub lat.

Astmę kontrolowaną definiuje się następującymi kryteriami:

1) Nie występują objawy podmiotowe w ciągu dnia (nie częściej niż 2 razy w tygodniu).

2) Dzienna aktywność nie jest ograniczona, w tym możliwość wykonywania ćwiczeń fizycznych.

3) Nie występują objawy w nocy i astma nie budzi chorego w nocy.

4) Nie ma potrzeby stosowania leków doraźnych (nie częściej niż 2 razy w tygodniu).

5) Czynność płuc jest prawidłowa lub niemal prawidłowa.

6) Nie występują zaostrzenia astmy.

Pochodzenie astmy nie jest do końca poznane, starając się przybliżyć pochodzenie tej choroby, można określić pewne cechy, które da się obiektywnie zmierzyć. Pierwszą z nich jest alergia (objawiająca się dodatnimi wynikami skórnych testów punktowych lub kliniczną odpowiedzią na pospolite alergeny środowiskowe), nadreaktywność dróg oddechowych (skłonność dróg oddechowych do nadmiernego zwężania się w odpowiedzi na bodźce, które mają niewielki wpływ u ludzi zdrowych) i inne czynniki uczulające. Związek między astmą i alergią jest silnie potwierdzony badaniami.

Astma występuje rzadziej u dzieci wychowywanych na wsi, co może być związane z występowaniem endotoksyn w tym środowisku.

Prawidłowe rozpoznanie astmy jest niezbędne do zastosowania właściwej farmakoterapii. Objawy astmy mogą przemijać i być niedoceniane przez chorych i lekarzy bądź też – ponieważ są nieswoiste – mogą prowadzić do błędnego rozpoznania (np. zapalenia oskrzeli ze świstami, POChP lub duszności związanej z podeszłym wiekiem). Szczególnie dotyczy to dzieci, u których błędne rozpoznania obejmują różne postaci zapalenia oskrzeli i prowadzą do niewłaściwego leczenia. Pomocnymi wskazówkami diagnostycznymi są również: występowanie objawów po przypadkowym narażeniu na alergen, sezonowa zmienność objawów oraz dodatni wywiad rodzinny w kierunku astmy i chorób alergicznych. Astma związana z nieżytem nosa może występować okresowo, a między okresami narażenia na czynnik sprawczy chory w ogóle nie ma objawów; może też dochodzić do sezonowego pogorszenia objawów astmy lub nasilenia astmy przewlekłej. Cechy objawów zdecydowanie wskazujące na astmę to: występowanie po narażeniu na nieswoiste czynniki drażniące, takie jak dym, opary, silne zapachy lub wysiłek fizyczny; nasilenie w nocy oraz ustępowanie pod wpływem właściwego leczenia przeciwastmatycznego.

W Polsce astma kojarzy się głównie z norweskimi biegaczkami narciarskimi, oskarżanymi przez Justynę Kowalczyk i dziennikarzy o nieuczciwe praktyki związane z astmą. Według obecnych przepisów antydopingowych leki na astmę są dozwolone w sporcie i Justyna również może je stosować bez przeszkód. Nie ma jednak żadnych dowodów, że poprawiają one wyniki. Co więcej, w niektórych przypadkach zastosowanie leku u osób zdrowych może grozić paradoksalnym skurczem oskrzeli i obniżeniem parametrów oddechowych, co znacząco pogarsza wydolność. Każde lekarstwo posiada również szereg środków ubocznych. Nie jest to z pewnością sposób na poprawę wyników sportowych. Symulowanie astmy, aby uzyskać niedozwoloną przewagę to tylko domysły, choć pewnie nigdy nie dowiemy się prawdy. Prawdą jest, że niestety przez takie oskarżenia ludzie chorzy boją się ujawniać astmę, bo zostaną przez społeczeństwo określeni mianem oszustów. Sytuacja jest tym groźniejsza, że nieleczona astma stanowi zagrożenie życia. Mam nadzieję, że podane tu informacje pomogą zrozumieć specyfikę tej ciężkiej choroby i pomogą chorym cieszyć się życiem i sportem.

1. http://list.wada-ama.org/wp-content/uploads/2013/11/2014-Prohibited-List-ENGLISH-FINAL.pdf

2. Medycyna sportowa pod red. A. Jagier, K. Nazar, A Dziaka PTMS Warszawa 2005

3. Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy; Medycyna Praktyczna wydanie specjalne 5/2009