Trenowanie a cukrzyca
: 07 wrz 2004, 11:07
Pozwoliłem sobie wkleić artykuł o uprawianiu sportu przy cukrzycy moze komuś sie przyda.
Tolerancja wysiłków fizycznych jako czynnik determinujący stosowanie leczenia treningiem fizycznym u osób z cukrzycąZofia Szczeklik-Kumala, Anna Czech, Jan Tatońz Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Akademii Medycznej w WarszawieKierownik Katedry: prof. dr hab. med. Jan Tatoń Podobnie jak żywienie, a więc różne formy dostarczania energii i jakościowych składników do organizmu, także praca fizyczna naturalnie oddziaływuje na przemianę materii. Można to wykorzystać w leczeniu osób chorych na cukrzycę lub też przez zaniedbanie dopuścić do ujawnienia się jej szkodliwych skutków. PATOFIZJOLOGIA ADAPTACJI DO WYSIŁKU FIZYCZNEGO U CHORYCH NA CUKRZYCĘŹródła energiiGłównymi substratami energetycznymi podczas pracy mięśniowej są: na początku wysiłku glikogen i trójglicerydy, zawarte w samych komórkach mięśniowych, a później dostarczana przez wątrobę glukoza i wolne kwasy tłuszczowe (WKT) dostarczane przez tkankę tłuszczową i wychwytywane przez mięśnie z krwi. Wielkość zasobów energetycznych organizmu jest jednym z czynników decydujących o zdolności do wykonywania długotrwałego wysiłku. Zapasy substratów węglowodanowych są jednak niewielkie. Podczas długotrwałej pracy glikogen z mięśni pracujących może ulec całkowitemu wyczerpaniu mimo wzrastającego zużycia w procesach energetycznych WKT. Wyczerpanie glikogenu mięśniowego uniemożliwia kontynuowanie pracy. Zapasy glikogenu wątrobowego są niewielkie (80-90 g) i podczas długotrwałej pracy ulegają również znacznemu uszczupleniu. Tempo uwalniania glukozy z wątroby podczas wysiłku wzrasta wielokrotnie w porównaniu ze spoczynkiem.U chorych na cukrzycę z niedoborem insuliny zawartość glikogenu zarówno w wątrobie, jak i w mięśniach może być znacznie zmniejszona. Może to istotnie ograniczać zdolność do długotrwałego wysiłku u chorych nie leczonych lub otrzymujących zbyt małe dawki insuliny.U chorych na cukrzycę prawidłowo leczonych zasoby glikogenu mogą być takie same, jak u ludzi zdrowych.Źródła energii a czas trwania wysiłkuGlikogen mięśniowy jest głównym substratem energetycznym w początkowym okresie pracy. W toku dłużej trwającego wysiłku jego udział w wytwarzaniu energii stopniowo się zmniejsza. Tempo zużywania glikogenu podczas pracy u chorych na cukrzycę jest podobne jak u ludzi zdrowych. Resynteza tego substratu po zakończeniu pracy jest stymulowana przez insulinę. U chorych z niedoborem tego hormonu wspomniany proces jest upośledzony, natomiast u leczonych insuliną przebiega normalnie.Wychwytywanie glukozy z krwi przez komórki mięśni pracujących w toku długotrwałego wysiłku zwiększa się stopniowo. Glukoza może wtedy pokrywać tylko 24-35% zapotrzebowania energetycznego. Badania tętniczo-żylnej różnicy stężenia glukozy w mięśniowym łożysku naczyniowym wykazały, że u chorych na cukrzycę pomimo niedoboru insuliny, zużycie tego cukru przez mięśnie pracujące jest tak samo duże, jak u ludzi zdrowych. Wychwytywanie glukozy przez komórki mięśniowe podczas wysiłku stwierdzono także u zwierząt pozbawionych trzustki.Powyższe obserwacje sugerują, iż zużycie glukozy w czasie pracy może zwiększać się bez udziału insuliny. Badania ostatnich lat wykazały jednak, że minimalne stężenie tego hormonu ok. 0,2-1,2 mj/ml, a więc znacznie mniejsze niż u ludzi zdrowych (5-15 mj/ml) jest jednak niezbędne, aby proces ten mógł zachodzić. Sugeruje się, że zwiększone wychwytywanie glukozy przez komórki mięśni pracujących zależy od fizykochemicznych zmian w błonie komórkowej miocytów, natomiast insulina wywiera na przebieg tego procesu wpływ „przyzwalający” („permissive action”).Stężenie insuliny a wysiłekU człowieka zdrowego stężenie insuliny we krwi w czasie wysiłku zmniejsza się znacznie, nawet jeśli zwiększa się wtedy stężenie glukozy. Jest to najprawdopodobniej związane z towarzyszącym wysiłkowi pobudzeniem układu współczulnego. Wysiłkowe zmniejszenie wydzielania insuliny może mieć istotne znaczenie fizjologiczne, jako czynnik przeciwdziałający nadmiernemu zwiększeniu zużycia glukozy, co mogłoby doprowadzić do hipoglikemii.Jak wspomniano wyżej, transport glukozy do komórki mięśni pracujących wymaga minimalnych ilości insuliny, zwiększenie jednak dostępnych ilości tego hormonu może ten proces nasilać. Zmniejszenie insulinemii w czasie wysiłku umożliwia także oszczędzanie glukozy przez zmniejszanie jej zużycia w innych tkankach, np. nie pracujących mięśniach.U chorych na cukrzycę leczonych insuliną jej stężenie we krwi nie zmniejsza się w czasie wysiłku, zależy bowiem tylko od szybkości wchłaniania z miejsca wstrzyknięcia. Niekiedy insulinemia zwiększa się, ponieważ nasilenie skórnego przepływu krwi przyspiesza przenikanie insuliny egzogennej.U chorych na cukrzycę leczonych insuliną występuje więc w czasie wysiłku względny nadmiar insuliny dostępnej dla tkanek i większe niż u ludzi zdrowych nasilenie obwodowego zużycia glukozy (1).Glikemia a wysiłekZmiany stężenia glukozy we krwi u ludzi zdrowych zależą od intensywności i czasu trwania wysiłku. Podczas krótkotrwałej pracy obserwuje się na ogół wzrost glikemii tym większy, im większe jest obciążenie. Reakcja ta wskazuje na przewagę wytwarzania glukozy nad jej wykorzystywaniem, chociaż zużycie glukozy wzrasta wraz z intensywnością wysiłku (2).W czasie umiarkowanych, długotrwałych wysiłków pojawia się jednak tendencja do zmniejszenia się stężenia glukozy we krwi. Jeśli praca trwa kilka godzin, glikemia może zmniejszyć się do poziomu, przy którym powstają kliniczne objawy hipoglikemii (3).Zwiększenie wytwarzania glukozy jest wynikiem nasilenia glikogenolizy i glukoneogenezy w wątrobie. W początkowym okresie wysiłku udział glukoneogenezy w wątrobie. W początkowym okresie wysiłku udział glukoneogenezy jest stosunkowo niewielki, jeśli jednak praca kontynuowana jest przez czas dłuższy, nasilenie tego procesu progresywnie wzrasta. Zwiększone uwalnianie glukozy z wątroby jest związane z aktywacją układu współczulnego oraz wzmożonym uwalnianiem glukagonu, kortykosteroidów i hormonu wzrostu. Nasilenie glukoneogenezy jest także wynikiem zwiększonego dopływu do wątroby substratów dla tego procesu: glicerolu, mleczanu, pirogronianu oraz aminokwasów, przede wszystkim alaniny.U chorych na cukrzycę wysiłkowe zmiany glikemii również zależą od intensywności i czasu trwania wysiłku, reakcje są jednak zupełnie odmienne u chorych leczonych i nie leczonych. U chorych ze znacznym niedoborem insuliny wysiłek prowadzi często do zwiększenia hiperglikemii. Jest to spowodowane nasilaniem się wytwarzania glukozy. Na uwagę zasługuje fakt, iż udział glukoneogenezy w tym procesie u chorych jest większy niż u zdrowych. Wspomniana reakcja jest wynikiem nie tylko niedoboru insuliny, ale może zależeć również od większej niż u osób zdrowych aktywacji czynników stymulujących wytwarzanie glukozy.U chorych leczonych insuliną wysiłek fizyczny prowadzi na ogół do zmniejszenia glikemii. Reakcja ta jest związana z omówionym wyżej zwiększeniem obwodowego zużycia glukozy. Nadmiar egzogennej insuliny może ponadto hamować uwalnianie tego cukru z wątroby (4).Hipoglikemia powysiłkowa najłatwiej występuje na czczo, kiedy to wątroba jest jednym źródłem glukozy. W takich okolicznościach chory musi spożyć odpowiednią ilość szybko wchłanianych węglowodanów, aby wyrównać glikemię (3).Stężenie mleczanu we krwi a wysiłekZ przemianą węglowodanową w pracujących mięśniach związane jest wytwarzanie mleczanu. U ludzi zdrowych jest ono proporcjonalne do intensywności wysiłku. U chorych na cukrzycę z niedoborem insuliny wzrost poziomu mleczanu może być większy niż u zdrowych.Większy przyrost stężenia mleczanu we krwi podczas wysiłku i dłuższe jego utrzymywanie się po zakończeniu pracy stwierdzono po podaniu leków z grupy pochodnych sulfonylomocznika, zarówno u osób zdrowych, jak i chorych na cukrzycę. Wpływ tych leków polega przede wszystkim na hamowaniu usuwania mleczanu z krwi (hamowanie glukoneogenezy).Stężenie wolnych kwasów tłuszczowych we krwi w czasie wysiłkuZużycie kwasów tłuszczowych przez mięśnie jest proporcjonalne do stężenia wolnych kwasów tłuszczowych (WKT) we krwi. Tempo uwalniania WKT jest więc najważniejszym czynnikiem, determinującym ich wykorzystanie. Największą ilość kwasów tłuszczowych dostarcza tkanka tłuszczowa, mniejszą – trójglicerydy zawarte w komórkach mięśniowych i lipoproteiny krwi. Lipoliza w tkance tłuszczowej jest stymulowana przede wszystkim przez aminy katecholowe. Pewien wpływ wywierają również kortykosteroidy, glukagon i hormon wzrostu. Istotne znaczenie można także przypisać zmniejszeniu wydzielania insuliny, która hamuje uwalnianie kwasów tłuszczowych.U ludzi zdrowych podczas wysiłku stężenie WKT w osoczu po początkowym zmniejszeniu wzrasta progresywnie. Jednocześnie zwiększa się stężenie glicerolu powstającego w wyniku hydrolizy trójglicerydów. Równolegle nasila się zużycie TM przez mięśnie pracujące. Podczas pracy trwającej ponad godzinę zużycie tych kwasów pokrywa więcej niż połowę zapotrzebowania energetycznego (5).U chorych na cukrzycę nie leczonych, wysiłkowy przyrost stężeń WKT i glicerolu, jak też zużycie WKT przez mięśnie, są większe niż u ludzi zdrowych. Przyczyną nasilenia uwalniania kwasów tłuszczowych u chorych – poza brakiem insuliny – może być mocniejsza aktywacja układu współczulnego i większy przyrost stężeń wymienionych wyżej hormonów stymulujących lipolizę (3). Reaktywność tkanki tłuszczowej na działanie czynników lipolitycznych wydaje się natomiast nie zmieniona, ponieważ zwiększenie stężenia WKT w odpowiedzi na wlew noradrenaliny jest u chorych na cukrzycę takie samo jak i u ludzi zdrowych.Ciała ketonowe w czasie wysiłkuU ludzi zdrowych w czasie wysiłku zarówno wytwarza się, jak i zużywa niewiele ketonów, natomiast u chorych na cukrzycę ilości te znacznie wzrastają. Zwiększenie stężenia związków ketonowych u chorych wskazuje na przewagę ich wytwarzania nad ich zużywaniem (3). Czynnikami stymulującymi ketogenezę w czasie wysiłku są: nadmierne zwiększenie stężenia WKT we krwi dopływającej do wątroby, zwiększenie stężenia WKT glukagonu przy jednocześnie niewielkim stężeniu we krwi insuliny oraz zmniejszenie zawartości glikogenu w wątrobie. ZDOLNOŚĆ CHORYCH NA CUKRZYCĘ DO WYKONYWANIA PRACY FIZYCZNEJZ licznych obserwacji wynika, że wykonywanie ciężkich prac fizycznych przez chorych na cukrzycę połączone jest z ryzykiem gwałtownych zaburzeń homeostazy w postaci hipoglikemii lub hiperketonemii. Może to prowadzić do ostrych powikłań ze strony układu krążenia ze względu na częste występowanie w przebiegu cukrzycy choroby wieńcowej i nadciśnienia tętniczego.Z drugiej strony wiadomo, że praca mięśniowa korzystnie wpływa na stan zdrowia chorych na cukrzycę (1, 3, 4). Pracujące mięśnie mogą wykorzystywać glukozę przy minimalnym stężeniu we krwi insuliny, wysiłki fizyczne prowadzą więc do zmniejszenia zapotrzebowania na ten hormon. Wiadomo także, że ograniczenie aktywności ruchowej powoduje zmniejszenie wydolności fizycznej, co prowadzi do zwiększenia „obciążenia fizjologicznego” przy wykonywaniu nawet małych wysiłków fizycznych. Ograniczenie aktywności ruchowej jest ponadto czynnikiem zagrożenia chorobą wieńcową i otyłością. Odwrotnie, systematyczny wysiłek zmniejsza ryzyko chorób sercowo-naczyniowych przez wpływ na skład lipidów krwi, ciśnienia tętniczego itp. (3). Mało uzasadnione byłoby dążenie do eliminacji wysiłków u chorych na cukrzycę, natomiast istotnym problemem jest ustalenie fizjologicznych kryteriów ich tolerancji, przydatnych przy kwalifikacji do pracy.Wykonywanie ciężkich wysiłków fizycznych przez chorych na cukrzycę typu 1 połączone jest z ryzykiem gwałtownych zaburzeń homeostazy w postaci hipo- lub hiperglikemii i hiperketonemii. Może to prowadzić do ostrych powikłań ze strony układu krążenia (4). Z tego względu przy obciążeniu tych chorych wysiłkiem fizycznym konieczne jest przestrzeganie następujących zasad:1. Obciążenie wysiłkiem fizycznym u ludzi z niepowikłaną cukrzycą typu 1 nie powinno przekraczać 30% ich wydolności fizycznej, nawet jeśli są to wysiłki krótkotrwałe (4).V02 max. ocenia się na podstawie submaksymalnego testu wysiłkowego, przeprowadzonego w warunkach ambulatoryjnych i następnie zestawia się uzyskane wyniki z danymi dotyczącymi kosztu energetycznego operacji roboczych.2. Chorzy na cukrzycę nie powinni wykonywać wysiłków statycznych (6). Gwałtowny wzrost ciśnienia tętniczego występujący podczas wysiłków statycznych jest niewątpliwie groźniejszy dla chorych na cukrzycę niż dla ludzi zdrowych z racji rozwoju zmian miażdżycowych i cukrzycowych w układzie naczyniowym.3. Jeśli chory przewiduje większe wysiłki fizyczne, powinien wstrzyknąć insulinę – w dawce zmniejszonej o około 10% w stosunku do podawanej zazwyczaj – w okolicę ciała, która prawdopodobnie nie będzie objęta pracą, a bezpośrednio przed wysiłkiem spożyć dodatkowo 15-30 g węglowodanów (8). Intensywna insulinoterapia, a więc stosowanie pompy lub czterech wstrzyknięć insuliny w ciągu dnia, wymaga także ścisłej koordynacji z planowanym wysiłkiem. Konieczna bywa redukcja dawki insuliny szybko działającej w okresie wysiłku i po nim nawet o 50%. Inaczej grozi ciężka hipoglikemia.4. Wskazane jest kontynuowanie profilu glikemii w warunkach pracy zawodowej oraz ocena funkcji układu krążenia (EKG, pomiary ciśnienia krwi) na stanowiskach pracy.5. Należy dążyć do niezatrudniania chorych na cukrzycę typu 1 w pracy wielozmianowej.TRENING FIZYCZNY JAKO METODA LECZENIA CUKRZYCY TYPU 2Od dawna uznaje się, że wysiłek fizyczny, podobnie jak ograniczenie ilości pożywienia, zwiększa wrażliwość na insulinę. Z tego względu w cukrzycy typu 2 zaleca się z reguły stałe stosowanie diety i treningu fizycznego (8). Znaczenie lecznicze tego ostatniego jednak dopiero w ostatnim czasie uzyskuje swoje naukowe podstawy (3, 9).Oddziaływanie treningu fizycznego w cukrzycy typu 2. Wpływ na kontrolę glikemiiPojedynczy, istotny energetycznie wysiłek fizyczny, wykonany przez chorego na cukrzycę niezależną od insuliny, wywołuje zazwyczaj ostre obniżenie się poziomu glikemii. Istotniejsze jest polepszenie przemiany glukozy, które może trwać kilka godzin lub nawet dni po wysiłku. Jest ono spowodowane powysiłkowym zwiększeniem wrażliwości mięśni, a także wątroby i innych tkanek na insulinę. Przedłużone polepszenie kontroli glikemii u chorych wykonujących systematycznie planowe wysiłki fizyczne jest raczej wynikiem kumulacji wpływów poszczególnych wysiłków, aniżeli poprawy ogólnej sprawności danego pacjenta. Potreningowa poprawa wrażliwości tkanek na insulinę i tolerancji glukozy zależy także od wywoływanych treningiem zmian w składzie ciała, jak zmniejszenie ilości i zmiana dystrybucji tkanki tłuszczowej oraz zwiększenia masy mięśni (9).Wiele badań wskazuje, że trening fizyczny jest szczególnie efektywny w poprawie metabolizmu chorych z upośledzeniem tolerancji glukozy z cukrzycą dobrze wyrównaną. Lepiej odpowiadają na wysiłek także chorzy na cukrzycę niezależną od insuliny z hiperinsulinemią. Jest to zgodne z ogólną opinią, że stały wysiłek zmniejsza insulinooporność (10).Wpływ na układ krążeniaNajczęstszą przyczyną nadumieralności chorych na cukrzycę typu 2 jest zwiększenie zapadalności tych chorych na niedokrwienną chorobę serca, udary mózgu i niedokrwienną chorobę kończyn dolnych (miażdżyca).Z badań przede wszystkim epidemiologicznych wynika, że u osób dorosłych w ogólnej populacji trening fizyczny i sprawność fizyczna łączą się ze zmniejszeniem zagrożenia niedokrwienną chorobą serca. Pod wpływem treningu zmniejsza się stężenie całkowitego cholesterolu w surowicy, stężenie cholesterolu LDL, hiperinsulinemia, hiperglikemia, niektóre wskaźniki gotowości zakrzepowej i ciśnienie tętnicze krwi, a więc czynniki ryzyka miażdżycy tętnic wieńcowych, mózgowych i innych (3, 7, 11).Zmniejszenie masy ciałaJak wiadomo, redukcja masy ciała za pomocą diety jest dość trudna do osiągnięcia i bardzo często kończy się nawrotem otyłości. Jest to wynikiem przede wszystkim powrotu pacjenta do poprzednich nawyków żywieniowych. Stosowanie zamiast niedoboru energetycznego wysiłku fizycznego także nie przynosi niestety oczekiwanych wyników, wskutek zaniku woli utrzymania treningu przez pacjentów. Na podstawie obserwacji u osób bez cukrzycy wydaje się, że względnie najlepszą metodą odchudzania jest łączne stosowanie diety odtłuszczającej i zwiększania wydatku energii za pomocą treningu fizycznego (3).Wtedy nie tylko zmniejsza się ogólna masa tkanki tłuszczowej, ale zwiększa się aktywna metabolicznie masa mięśni (12). Do lepszej skuteczności przyczyniają się wtedy także względy psychoemocjonalne.ZAPOBIEGANIE CUKRZYCY TYPU 2 A TRENING FIZYCZNYWczesne zastosowanie treningu fizycznego może opóźnić nasilanie się insulinooporności, a co za tym idzie pogarszanie się tolerancji glukozy i rozwój cukrzycy niezależnej od insuliny oraz jej powikłań, m.in. niedokrwiennej choroby serca. Takiego efektu treningu można szczególnie spodziewać się u osób o zwiększonym ryzyku zachorowania na cukrzycę typu 2 (10). Są to osoby z rodzin, w których występuje ten typ cukrzycy, osoby z hipertriglicerydemią, kobiety z przebytą cukrzycą ciężarnych, osoby z androidalną otyłością. Dotąd nie wiadomo jednak, jak dalece skuteczne jest takie działanie treningu (13).RYZYKO WYSIŁKU FIZYCZNEGO U CHORYCH NA CUKRZYCĘU wszystkich chorych na cukrzycę typu 2 oraz długotrwałą cukrzycę typu 1, u których bardzo często występuje jednocześnie obok siebie kilka zaburzeń narządowych, przed zastosowaniem treningu zawsze należy zastanowić się nad zminimalizowaniem ryzyka, jakie trening dla nich niesie. Chory, który rozpoczyna uprawiać ćwiczenie fizyczne, musi być do tego celu odpowiednio przeszkolony (14).Niepożądane efekty wysiłku fizycznego u osób z cukrzycą:1. Zaburzenia ze strony układu krążenia (9):A. wywołanie lub nasilanie dolegliwości dławicowych, zaburzeń rytmu serca,B. wzrost ciśnienia tętniczego krwi,C. powysiłkowe niedociśnienie ortostatyczne.2. Mikroangiopatia:A. wylewy krwi do siatkówki,B. nasilenie białkomczu,C. przyspieszenie innych uszkodzeń spowodowanych mikroangiopatią.3. Zaburzenia metaboliczne:A. nasilenie ketozy lub hiperglikemii,B. wywołanie hipoglikemii u chorych leczonych insuliną lub pochodnymi sulfonylomocznika,C. powstanie kwasicy mleczanowej u chorych otrzymujących bigunaidy.4. Zaburzenia ze strony układu mięśniowo-stawowego:A. wywołanie traumatycznych owrzodzeń stóp u chorych z neutropatią czuciową,B. złamanie kości spowodowane osteoporozą lub niedokrwieniem kości,C. nasilenie zmian zwyrodnieniowych w stawach,D. uszkodzenie gałki ocznej, wylew krwi.Ryzyko niekorzystnego działania wysiłku fizycznego może dla pewnych grup pacjentów stanowić bezwzględne przeciwwskazanie do jego stosowania. Lista przeciwwskazań jest dość długa.1. Bezwzględne przeciwwskazania:– świeże, istotne zmiany w spoczynkowym EKG,– świeży powikłany zawał serca,– niestabilna dusznica bolesna,– niekontrolowana arytmia komorowa,– niekontrolowana arytmia przedsionkowa, upośledzająca czynność serca,– blok A-V III°,– ostra niewydolność serca,– ciężkie zwężenie aorty lub przerostowa kardiomiopatia,– tętniak rozwarstwiający aorty,– zapalenie mięśnia sercowego lub osierdzia,– ostre zapalenie żył lub skrzepliny wewnątrzsercowe,– świeży systemowy lub płucny zator,– nie leczona proliferacyjna retinopatia,– świeży, istotny wylew krwi do szklistki,– ostra niewydolność nerek,– ostra infekcja lub gorączka,– istotny emocjonalny stres, psychoza.2. Przeciwwskazania względne:– glikemia 250 mg/dl lub 200 mg/dl i acetonuria,– niekontrolowane nadciśnienie tętnicze,– autonomiczna neuropatia z powysiłkowym niedociśnieniem,– umiarkowana choroba zastawek serca,– kardiomiopatie,– ektopia komorowa,– tętniak serca,– tachykardia,– spadek ciśnienia tętniczego> 20 mmHg nie wywołany lekami,– hipokaliemia, hipomagnezemia,– inna choroba metaboliczna np. nadczynność tarczycy, obrzęk śluzowaty,– przewlekła choroba infekcyjna, np. przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby, AIDS,– zaburzenia nerwowo-mięśniowe, mięśniowe lub kostne albo reumatoidalne, które mogłyby ulec nasileniu przez trening,– ciąża powikłana.Zasady organizowania treningu fizycznegoZalecenie treningu fizycznego choremu na cukrzycę, a szczególnie cukrzycę typu 2, opiera się na przekonaniu, że w danym przypadku pożytek leczniczy z tego treningu będzie większy aniżeli związane z nim zagrożenia. Z tego względu układając taki indywidualny program należy dążyć do minimalizacji zagrożeń i zwiększenia efektów pozytywnych (15).Kwalifikacja do treninguCzynności kwalifikacyjne obejmują:1. rozpoznanie i ocenę naczyniowych lub neurologicznych powikłań cukrzycy,2. ocenę EKG, szczególnie u osób powyżej 30 r.ż.,3. rozpoznanie i ocenę chorób towarzyszących cukrzycy.Ocena pacjenta przed treningiemPrzed wprowadzeniem do wykonywania programu treningowego, chory powinien być starannie zbadany. Zbiera się wywiad, przeprowadza badanie fizykalne oraz badanie w kierunku powikłań cukrzycy. Ze względu na częste występowanie u chorych na cukrzycę utajonych postaci choroby niedokrwiennej serca zaleca się wykonanie obserwacji EKG w czasie stopniowego wysiłku. Pożyteczne jest także zbadanie reakcji presyjnej na wysiłek – może ona być zwiększona. Z drugiej strony po wysiłku u wielu chorych na cukrzycę typu 2 powstaje ortostatyczne niedociśnienie tętnicze. Młodzi pacjenci, krótko chorujący, zazwyczaj wymagają nie tyle schematu ćwiczeń, a raczej informacji, jak unikać powysiłkowej hipoglikemii (3).Rodzaj wysiłkuU osób z cukrzycę preferuje się tlenowe, dynamiczne wysiłki. Spośród ćwiczeń zaleca się: gimnastykę, turystykę, marsz, wolny bieg (jogging), pływanie, badminton i gry w piłkę, jazdę na rowerze (8). Należy przy tym wykluczyć wszystkie ćwiczenia, które grożą urazem. Wysiłki beztlenowe nie nadają się dla chorych na cukrzycę, ponieważ pobudzają układ adrenergiczny i znacznie podnoszą ciśnienie krwi. Niekiedy jednak przy bardzo umiejętnym zaprojektowaniu tego rodzaju ćwiczeń mogą one stać się bezpieczne i pomocne (16).Zasady prowadzenia treningu fizycznego na boisku lub w sali gimnastycznejRozgrzewkaPrzed właściwymi ćwiczeniami pacjent powoli i stopniowo wprowadza się w pełną adaptację za pomocą wstępnych, trwających 5-10 minut ćwiczeń. Są to zazwyczaj lekkie, dynamiczne wysiłki. Jeśli stosuje się ćwiczenia wyciągające mięśnie, np. skłony, to należy chorych uprzedzić, aby nie zatrzymywali w czasie ćwiczeń oddechu, tzn. nie wykonywali próby Valsawy ze znacznym zwiększeniem ciśnienia tętniczego. Jest to szkodliwe dla osób z zespołami mikroangiopatii i niedokrwienną chorobą serca (15).Intensywność wysiłkuIntensywność wysiłku dostosowuje się do indywidualnej wydolności fizycznej. Określa się ją np. wyliczając maksymalne pochłanianie tlenu (V02 max) (m.in. pośrednio, z pomocą powysiłkowej oceny częstości tętna wg metody Astrand i Rhymying). Optymalny wpływ na układ sercowo-naczyniowy u zdrowych wywierają wysiłki na poziomie 50-70% indywidualnego V02 max. U chorych na cukrzycę nie należy przekraczać poziomu 30-50%. Pożyteczne są wysiłki 50% V02max, np. marsz lub taniec, jednak muszą trwać nieco dłużej (17). W czasie wysiłku oprócz tętna i glikemii należy także oceniać ciśnienie tętnicze krwi, które nie powinno wzrastać więcej aniżeli do 24,0/12,7 kPa (180/95 mmHg) (16).Aby wybrać właściwą intensywność wysiłku należy określić: 1. spoczynkową częstość tętna (rano, w pozycji leżącej, tuż po obudzeniu się – HR spoczynkowa) oraz 2. maksymalną częstość tętna (na ergometrze w toku stopniowanej próby wysiłkowej HR max.). Następnie oblicza się 50% maksymalnej wydolności (ME50) badanej osoby wg wzoru: ME50 = 0,5 (HR max. – HR spocz.) + HR spocz. Jest to częstość czynności serca, której nie należy przekraczać w czasie treningu. Jeżeli nie zna się HR max., można wyliczyć ją ze wzoru: HR max. = 220 – wiek pacjenta.Wyliczenie stanie się wtedy mniej dokładne, niż przy określeniu częstości serca bezpośrednio, w kontrolowanych warunkach. U chorych z cukrzycą typu 2 (otyłość) i u chorych z autonomiczną neuropatią (częstoskurcz w spoczynku) powyższe wzory zawężają wielkość spoczynkowej częstości skurczów serca.Czas trwania ćwiczeńĆwiczenia na poziomie ME50 bezpiecznie mogą trwać 20-45 minut. Jeśli ich intensywność jest mniejsza, to mogą być prowadzone dłużej. Krótsze wysiłki mogą nie dawać żądanych efektów metabolicznych, natomiast dłuższe przyczyniają się do zwiększenia urazowości (15).Częstość wykonywania ćwiczeńZ wielu badań wynika, że aby uzyskać zwiększenie wrażliwości na insulinę i bardziej trwałe zmniejszenie glikemii, konieczne jest wykonywanie ćwiczeń co drugi dzień. Nigdy nie może to być rzadziej niż 3 razy w tygodniu. Okres trwania powysiłkowego polepszenia kontroli glikemii u chorych na cukrzycę typu 2 zazwyczaj trwa od 12 do 72 h. Zaprzestanie treningu u wytrenowanych lekkoatletów bez cukrzycy już po 3 dniach wywołuje zmniejszenie wrażliwości na insulinę.Wychodzenie po wysiłkuNa zakończenie właściwych ćwiczeń pacjent przez 5-10 minut powinien wykonywać ćwiczenia o malejącej intensywności. Zapobiega to powysiłkowemu niedociśnieniu i bólom mięśniowym. W czasie wychłodzenia częstość tętna powinna zmniejszać się do poziomu spoczynkowej częstości + 10-15.Wskazówki dodatkowe1. Buty i inne ochronne części ubioru treningowego pacjenta powinny być takie, aby zapobiegały jakimkolwiek urazom; ich właściwości zależą od rodzaju stosowanego ćwiczenia (3).2. Nie należy ćwiczyć w zbyt niskiej lub wysokiej temperaturze.3. Po ćwiczeniach należy dokładnie obejrzeć stopy (3).4. W okresie pogorszenia się wyników leczniczej kontroli metabolizmu należy zaprzestać ćwiczeń.5. Należy zapobiegać odwodnieniu w toku dłużej trwających ćwiczeń lub w czasie lata.6. Jeśli chory leczy się insuliną, powinien prowadzić samokontrolę glikemii przed wysiłkiem, w czasie jego trwania i po zakończeniu w celu zapobiegania hipoglikemii.7. U niektórych chorych leczonych pochodnymi sulfonylomocznika może wystąpić podobna tendencja. Monitorowanie glikemii w czasie ćwiczeń jest szczególnie ważne na początku programu treningu.8. Ćwiczenia należy uczynić przyjemnymi, lubianymi. Powinno się organizować je w wygodnym czasie i miejscu, umożliwić udział w nich rodziny lub znajomych chorego.10. Należy oceniać wskaźniki sprawności i o ich poprawie informować chorego; cele treningu nie powinny być zbyt wysokie.ZASADY OBCIĄŻENIA WYSIŁKIEM FIZYCZNYM W CUKRZYCY TYPU IZwiększone zużycie glukozy przez pracujące mięśnie jest z leczniczego punktu widzenia korzystne dla chorego na cukrzycę typu 1, jednak cel ten musi być osiągany przy zachowaniu odpowiednich warunków.1. Leczniczy trening fizyczny może być zalecony pacjentowi co najmniej zadowalająco wyrównanemu metabolicznie.– Należy unikać wysiłku jeśli glikemia na czczo jest wyższa od 250 mg/dl oraz obecna jest ketonuria lub gdy glikemia przewyższa 300 g/dl, nawet bez obecności ciał ketonowych (3);– Gdy glikemia jest niższa od 100 mg/dl należy spożyć węglowodany.2. Należy monitorować stężenie glukozy przed i po posiłku (3)3. Zwykle konieczne jest spożycie dodatkowych posiłków węglowodanowych przed lub w czasie i po wysiłku (3).Korzyści wynikające ze stosowania systematycznego wysiłku są mniej wyraźne u osób z cukrzycą typu 1 niż u osób z typem 2 cukrzycy. Wynika to z faktu, że np. zaburzenia w stężeniu lipidów i lipoprotein, ważnych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, są rzadsze u osób z dobrze wyrównaną cukrzycą typu 1 niż z cukrzycą typu 2. Badanie EURODIAB IDDM Compications Study Group wykazały zwiększoną częstość choroby wieńcowej u mężczyzn z cukrzycą typu 1 i małą aktywnością fizyczną. Chazan i wsp. wykazali, że ponad 90% chorych z długotrwałą cukrzycą, którzy nie mieli istotnych powikłań, wykonywało regularnie trening fizyczny. Ostatnio Lehman i wsp. wykazali, że systematyczny 3-miesięczny trening fizyczny i u chorych na cukrzycę typu 1 spowodował znamienny wzrost wrażliwości na insulinę oraz obniżenie frakcji LDL-cholesterolu, a podwyższenie HDL-cholesterolu. Znamiennie obniżyło się także ciśnienie skurczowe i rozkurczowe. Znaczenie wysiłku fizycznego dla długotrwałej poprawy wyrównania cukrzycy jest kontrowersyjne. W wielu badaniach wykazywano, że systematyczna aktywność fizyczna zmniejsza zapotrzebowanie na insulinę, ale nie poprawia kontroli glikemii u osób z cukrzycą typu 1. Wynikać to może z kilku faktów:1. zwiększenia liczby epizodów hipoglikemii,2. spożywania zbyt dużych ilości węglowodanów przed wysiłkiem, aby zapobiec hipoglikemii lub3. braku możliwości monitorowania glikemii.Należy jednak sądzić, że mimo braku jednoznacznie korzystnego wpływu wysiłku fizycznego na stężenie HbA1C u osób z cukrzycą typu 1, jego znaczenie w zapobieganiu powikłaniom jest duże na skutek poprawy lub normalizacji profilu lipidów, obniżenia ciśnienia tętniczego, a także zmiany dystrybucji tkanki tłuszczowej (4).BILANS KORZYŚCI I RYZYKA SKUTKÓW NIEPOŻĄDANYCHTrening fizyczny u chorych na cukrzycę ma swoje dobre i złe strony. Wynikają stąd ograniczenia i przeciwwskazania. W każdym więc przypadku plan leczenia treningiem fizycznym powinien być nakierowany na korzyści lecznicze – optymalizację wyników i minimalizację ryzyka efektów niepożądanych (3).Tak więc w praktyce plan leczenia treningowego musi być zawsze tworzony na miarę indywidualnych celów leczenia, możliwości klinicznych pacjenta oraz indywidualnej motywacji. Korzyści ze stosowania treningu fizycznego obejmują lecznicze efekty metaboliczne, np. zwiększenie wrażliwości na insulinę i zużycia glukozy przez mięśnie, możliwość rezygnacji z podawania doustnych leków hipoglikemizujących, odtłuszczenie ciała, polepszenie profilu lipidów osocza i zmniejszenie ryzyka choroby niedokrwiennej serca, zwiększenie wydolności fizycznej i odczuwania lepszej jakości życia (14).Ryzyko niekorzystnych efektów wysiłku fizycznego łączy się przede wszystkim z patologicznym przebiegiem adaptacji związanej np. z niedoborem insuliny lub też zbyt wysokim, niereaktywnym jej stężeniem w płynach ustrojowych, zależnym tylko od tempa jej wchłaniania z miejsca wstrzyknięcia. Ponadto łączy się ono z obecnością przewlekłych powikłań cukrzycy, chorób współistniejących i także stosowaniem z ich powodu różnych przewlekłych farmakoterapii. Znaczenie ma także płeć i wiek chorych (14).Podejście wyliczające stosunek korzyści do ryzyka musi mieć za podstawę staranne badania kliniczne umożliwiające racjonalną kwalifikację pacjenta do indywidualnego programu treningowego, do jego monitorowania i do oceny wyników.PLAN LECZENIA TRENINGIEM FIZYCZNYM W CUKRZYCY TYPU INasilenie metabolizmu energetycznego powodowane przez wysiłek fizyczny pozostaje pod kontrolą precyzyjnych nerwowych i endokrynnych reakcji. Ich życiowe znaczenie łatwo obserwuje się przy obecności niedoboru endogennej insuliny w przypadkach cukrzycy typu 1. Niestety, współczesne metody fizjologicznych zmian w wydzielaniu i działaniu insuliny powodowanych przez wysiłek fizyczny. Z tego powodu w każdym przypadku cukrzycy typu 1 konieczne jest dokonanie wstępnej oceny stanu metabolicznego i stopnia leczniczego wyrównania metabolizmu, sprawności pacjenta w realizacji indywidualnej insulinoterapii, jego zdolność do samokontroli glikemii oraz samoprewencji hiperglikemii lub hipoglikemii po wysiłkach oraz jego motywacji do współpracy (18). Często pożyteczne jest próbne monitorowanie efektów wysiłku fizycznego w formie próby wysiłkowej dla oceny indywidualnej tolerancji wysiłku – odnoszącej się do różnych jego rodzajów i intensywności. Taka kwalifikacyjna próba może bardzo udoskonalić plan treningu.W programie należy uwzględnić fakt, że wszyscy chorzy z cukrzycą typu 1 mają ograniczoną tolerancję wysiłków zwłaszcza większych, dłuższych i statycznych.PLAN LECZENIA TRENINGIEM FIZYCZNYM PRZY OBECNOŚCI PRZEWLEKŁYCH POWIKŁAŃ CUKRZYCYJak już wspomniano, wszyscy pacjenci z cukrzycą przed stosowaniem leczniczego treningu fizycznego powinni być poddani wstępnemu badaniu klinicznemu oraz obligatoryjnym lub według indywidualnych wskazań dodatkowym testom pracownianym mającym na celu rozpoznawanie zmian w większych i małych naczyniach, neurologicznych powikłań cukrzycy, jak również chorób występujących obok cukrzycy oraz ocenie wpływów ewentualnego ich leczenia na możność wykonywania wysiłków fizycznych. Konieczne jest stworzenie warunków do kontynuacji obserwacji klinicznych w czasie treningu leczniczego. Umożliwi to minimalizację niekorzystnych efektów wysiłków fizycznych.Te szkodliwe efekty można podzielić, jak następuje:1. Zmiany w naczyniach:– retinopatia cukrzycowa – ryzyko wylewu krwi do szklistki, odklejenie siatkówki;– wczesna lub późna nefropatia cukrzycowa – ryzyko nasilenia białkomoczu i reakcji nadciśnieniowych;– potencjalne przyspieszenie uszkodzenia mikronaczyń w innych narządach zależnie od reakcji nadciśnieniowych i zaburzeń w hemodynamice mikrokrążenia (19).2. Zmiany sercowo-naczyniowe (11):– nasilenie zaburzeń czynności serca i zaburzeń miarowości serca wynikających z – często niemej – niedokrwiennej choroby serca, cukrzycowej kardiomiopatii lub autonomicznej neuropatii serca,– nasilenie nadciśnienia tętniczego, wywoływanie powysiłkowego podciśnienia,– wywoływanie powysiłkowego chromania przestankowego.3. Zmiany mięśniowo-kostne:– uszkodzenie dodatkowe w stopie cukrzycowej, wywoływanie lub nasilanie owrzodzeń stopy,– uszkodzenie ortopedyczne ułatwiane przez obecność obwodowej neuropatii cukrzycowej (obniżenie progu czucia bólu),– inne uszkodzenia – często oka.4. Zmiany metaboliczne:– utrata kontroli glikemii, ketoza, hipoglikemia u pacjentów leczonych insuliną lub pochodnymi sulfonylomocznika,– kwasica mleczanowa u chorych otrzymujących biguanidy.Piśmiennictwo1. Tuominen J.A. et al.: Exercise increases insulin clerance in healthy man and insulin – dependent diabetesmellitus patients. Clin. Physiol. 1997, Jan, 17(1):19-30. 2. Giacca A. et al.: Glucose production, utilization, and cycling in response to moderate extercise in obese subjects with type 2 diabetes and mild hyperglycemia. Diabetes 1998, Nov, 47(11):1763-30. 3. American Diabetes Association, Clinical Practice Recommendations 1999: Diabetes Mellitus and Exercise. Diabetes Care, Volume 22 Supplement 1. 4. Wasserman D.H., Zinman B.: Exercise in individuals with IDDM (Technical Review). Diabetes Care 1994, 17:924-?937. 5. Franz M.J.: Lifestyle modifications for diabees management. Endocrinol Metab. Clin. North Am. 1997, Sep, 26(3):499-510. 6. Valensi P. et al.: Influence of parasympathetic dysfunction and hyperinsulinemia on the hemodynamic response to an isometric exercise in non-insulin-dependent diabetic patients. Metabolism 1998, Aug. 47(*):934?9. 7. Hayes C.: Pattern management: a tool for improving blood glucose control with exercise. J. Am. Diet. Assoc., 1997, Oct, 97 (10 Suppl 2):S167?71. 8. Zinker B.A.: Nutrition and exercise in individuals with diabetes. Clin. Sports. Med., 1999, Jul, 18(3):585-606. 9. Eriksson J.G.: Exercise and the treatment of type 2 diabetes mellitus. Sports Med. 1999, Jun, 27(6):381-91. 10. Peirce N.S.: Diabetes and exercise. Br. J. Sports Med. 1999 Jun, 33(3):161-72; quiz 172-3, 222. 11. Spanish Diabetes Society Working Group for the study of Nutrition: Usual physical activity level glycemic control, and cardiovascular risk factors profile. An med. Interna 1998, Jun, 15(6):294-7. 12. Foreyt J.P., Poston W.S.: The challenge of diet, exercise and lifestyle modification in the management of the obese diabetic patient. Int. J. Obse. Relat Metab. Disord 1999, Jun 23 Suppl 7:S5-11. 13. Schneider S.H., Ruderman N.B.: Exercise and NIDDM (Technical Review). Diabetes Care 1990, 13: 785?789. 14. Devlin J.T., Ruderman N. Eds.: Diabetes and exercise: the risk-benefit profile. American Diabetes Association 1995, 3-4. 15. Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine: Physical activity and public health: a recommendation. JAMA 1995, 273:402-407. 16. American College of Sports Medicine: The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness in healthy adults (Position Statement). Med. Sci Sports Exercise 1990, 22:265-274. 17. Brandenburg S.L. et al.: Effects of exercise raining on oxygen uptake kinetic responses in women with type 2 diabetes. Diabetes Care 1999, Oct, 22(10):1640-6. 18. U.S. Department of Health and Human Services: Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General. Centers for Disease Control and Prevention. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Washington, DC, U.S. Govt. Printing Office, 1996. 19. Veves A. Et al.: Aerobic exercise capacity remains normal despite impaired endothelial function in the micro- and macrocirculation of physically active IDDM patients. Diabetes 1997, Nov, 46(11):1846-52. Nowa Medycyna – Diabetologia III zeszyt 102 (6/2000)Informacja o czasopiśmie Nowa Medycyna
Tolerancja wysiłków fizycznych jako czynnik determinujący stosowanie leczenia treningiem fizycznym u osób z cukrzycąZofia Szczeklik-Kumala, Anna Czech, Jan Tatońz Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Akademii Medycznej w WarszawieKierownik Katedry: prof. dr hab. med. Jan Tatoń Podobnie jak żywienie, a więc różne formy dostarczania energii i jakościowych składników do organizmu, także praca fizyczna naturalnie oddziaływuje na przemianę materii. Można to wykorzystać w leczeniu osób chorych na cukrzycę lub też przez zaniedbanie dopuścić do ujawnienia się jej szkodliwych skutków. PATOFIZJOLOGIA ADAPTACJI DO WYSIŁKU FIZYCZNEGO U CHORYCH NA CUKRZYCĘŹródła energiiGłównymi substratami energetycznymi podczas pracy mięśniowej są: na początku wysiłku glikogen i trójglicerydy, zawarte w samych komórkach mięśniowych, a później dostarczana przez wątrobę glukoza i wolne kwasy tłuszczowe (WKT) dostarczane przez tkankę tłuszczową i wychwytywane przez mięśnie z krwi. Wielkość zasobów energetycznych organizmu jest jednym z czynników decydujących o zdolności do wykonywania długotrwałego wysiłku. Zapasy substratów węglowodanowych są jednak niewielkie. Podczas długotrwałej pracy glikogen z mięśni pracujących może ulec całkowitemu wyczerpaniu mimo wzrastającego zużycia w procesach energetycznych WKT. Wyczerpanie glikogenu mięśniowego uniemożliwia kontynuowanie pracy. Zapasy glikogenu wątrobowego są niewielkie (80-90 g) i podczas długotrwałej pracy ulegają również znacznemu uszczupleniu. Tempo uwalniania glukozy z wątroby podczas wysiłku wzrasta wielokrotnie w porównaniu ze spoczynkiem.U chorych na cukrzycę z niedoborem insuliny zawartość glikogenu zarówno w wątrobie, jak i w mięśniach może być znacznie zmniejszona. Może to istotnie ograniczać zdolność do długotrwałego wysiłku u chorych nie leczonych lub otrzymujących zbyt małe dawki insuliny.U chorych na cukrzycę prawidłowo leczonych zasoby glikogenu mogą być takie same, jak u ludzi zdrowych.Źródła energii a czas trwania wysiłkuGlikogen mięśniowy jest głównym substratem energetycznym w początkowym okresie pracy. W toku dłużej trwającego wysiłku jego udział w wytwarzaniu energii stopniowo się zmniejsza. Tempo zużywania glikogenu podczas pracy u chorych na cukrzycę jest podobne jak u ludzi zdrowych. Resynteza tego substratu po zakończeniu pracy jest stymulowana przez insulinę. U chorych z niedoborem tego hormonu wspomniany proces jest upośledzony, natomiast u leczonych insuliną przebiega normalnie.Wychwytywanie glukozy z krwi przez komórki mięśni pracujących w toku długotrwałego wysiłku zwiększa się stopniowo. Glukoza może wtedy pokrywać tylko 24-35% zapotrzebowania energetycznego. Badania tętniczo-żylnej różnicy stężenia glukozy w mięśniowym łożysku naczyniowym wykazały, że u chorych na cukrzycę pomimo niedoboru insuliny, zużycie tego cukru przez mięśnie pracujące jest tak samo duże, jak u ludzi zdrowych. Wychwytywanie glukozy przez komórki mięśniowe podczas wysiłku stwierdzono także u zwierząt pozbawionych trzustki.Powyższe obserwacje sugerują, iż zużycie glukozy w czasie pracy może zwiększać się bez udziału insuliny. Badania ostatnich lat wykazały jednak, że minimalne stężenie tego hormonu ok. 0,2-1,2 mj/ml, a więc znacznie mniejsze niż u ludzi zdrowych (5-15 mj/ml) jest jednak niezbędne, aby proces ten mógł zachodzić. Sugeruje się, że zwiększone wychwytywanie glukozy przez komórki mięśni pracujących zależy od fizykochemicznych zmian w błonie komórkowej miocytów, natomiast insulina wywiera na przebieg tego procesu wpływ „przyzwalający” („permissive action”).Stężenie insuliny a wysiłekU człowieka zdrowego stężenie insuliny we krwi w czasie wysiłku zmniejsza się znacznie, nawet jeśli zwiększa się wtedy stężenie glukozy. Jest to najprawdopodobniej związane z towarzyszącym wysiłkowi pobudzeniem układu współczulnego. Wysiłkowe zmniejszenie wydzielania insuliny może mieć istotne znaczenie fizjologiczne, jako czynnik przeciwdziałający nadmiernemu zwiększeniu zużycia glukozy, co mogłoby doprowadzić do hipoglikemii.Jak wspomniano wyżej, transport glukozy do komórki mięśni pracujących wymaga minimalnych ilości insuliny, zwiększenie jednak dostępnych ilości tego hormonu może ten proces nasilać. Zmniejszenie insulinemii w czasie wysiłku umożliwia także oszczędzanie glukozy przez zmniejszanie jej zużycia w innych tkankach, np. nie pracujących mięśniach.U chorych na cukrzycę leczonych insuliną jej stężenie we krwi nie zmniejsza się w czasie wysiłku, zależy bowiem tylko od szybkości wchłaniania z miejsca wstrzyknięcia. Niekiedy insulinemia zwiększa się, ponieważ nasilenie skórnego przepływu krwi przyspiesza przenikanie insuliny egzogennej.U chorych na cukrzycę leczonych insuliną występuje więc w czasie wysiłku względny nadmiar insuliny dostępnej dla tkanek i większe niż u ludzi zdrowych nasilenie obwodowego zużycia glukozy (1).Glikemia a wysiłekZmiany stężenia glukozy we krwi u ludzi zdrowych zależą od intensywności i czasu trwania wysiłku. Podczas krótkotrwałej pracy obserwuje się na ogół wzrost glikemii tym większy, im większe jest obciążenie. Reakcja ta wskazuje na przewagę wytwarzania glukozy nad jej wykorzystywaniem, chociaż zużycie glukozy wzrasta wraz z intensywnością wysiłku (2).W czasie umiarkowanych, długotrwałych wysiłków pojawia się jednak tendencja do zmniejszenia się stężenia glukozy we krwi. Jeśli praca trwa kilka godzin, glikemia może zmniejszyć się do poziomu, przy którym powstają kliniczne objawy hipoglikemii (3).Zwiększenie wytwarzania glukozy jest wynikiem nasilenia glikogenolizy i glukoneogenezy w wątrobie. W początkowym okresie wysiłku udział glukoneogenezy w wątrobie. W początkowym okresie wysiłku udział glukoneogenezy jest stosunkowo niewielki, jeśli jednak praca kontynuowana jest przez czas dłuższy, nasilenie tego procesu progresywnie wzrasta. Zwiększone uwalnianie glukozy z wątroby jest związane z aktywacją układu współczulnego oraz wzmożonym uwalnianiem glukagonu, kortykosteroidów i hormonu wzrostu. Nasilenie glukoneogenezy jest także wynikiem zwiększonego dopływu do wątroby substratów dla tego procesu: glicerolu, mleczanu, pirogronianu oraz aminokwasów, przede wszystkim alaniny.U chorych na cukrzycę wysiłkowe zmiany glikemii również zależą od intensywności i czasu trwania wysiłku, reakcje są jednak zupełnie odmienne u chorych leczonych i nie leczonych. U chorych ze znacznym niedoborem insuliny wysiłek prowadzi często do zwiększenia hiperglikemii. Jest to spowodowane nasilaniem się wytwarzania glukozy. Na uwagę zasługuje fakt, iż udział glukoneogenezy w tym procesie u chorych jest większy niż u zdrowych. Wspomniana reakcja jest wynikiem nie tylko niedoboru insuliny, ale może zależeć również od większej niż u osób zdrowych aktywacji czynników stymulujących wytwarzanie glukozy.U chorych leczonych insuliną wysiłek fizyczny prowadzi na ogół do zmniejszenia glikemii. Reakcja ta jest związana z omówionym wyżej zwiększeniem obwodowego zużycia glukozy. Nadmiar egzogennej insuliny może ponadto hamować uwalnianie tego cukru z wątroby (4).Hipoglikemia powysiłkowa najłatwiej występuje na czczo, kiedy to wątroba jest jednym źródłem glukozy. W takich okolicznościach chory musi spożyć odpowiednią ilość szybko wchłanianych węglowodanów, aby wyrównać glikemię (3).Stężenie mleczanu we krwi a wysiłekZ przemianą węglowodanową w pracujących mięśniach związane jest wytwarzanie mleczanu. U ludzi zdrowych jest ono proporcjonalne do intensywności wysiłku. U chorych na cukrzycę z niedoborem insuliny wzrost poziomu mleczanu może być większy niż u zdrowych.Większy przyrost stężenia mleczanu we krwi podczas wysiłku i dłuższe jego utrzymywanie się po zakończeniu pracy stwierdzono po podaniu leków z grupy pochodnych sulfonylomocznika, zarówno u osób zdrowych, jak i chorych na cukrzycę. Wpływ tych leków polega przede wszystkim na hamowaniu usuwania mleczanu z krwi (hamowanie glukoneogenezy).Stężenie wolnych kwasów tłuszczowych we krwi w czasie wysiłkuZużycie kwasów tłuszczowych przez mięśnie jest proporcjonalne do stężenia wolnych kwasów tłuszczowych (WKT) we krwi. Tempo uwalniania WKT jest więc najważniejszym czynnikiem, determinującym ich wykorzystanie. Największą ilość kwasów tłuszczowych dostarcza tkanka tłuszczowa, mniejszą – trójglicerydy zawarte w komórkach mięśniowych i lipoproteiny krwi. Lipoliza w tkance tłuszczowej jest stymulowana przede wszystkim przez aminy katecholowe. Pewien wpływ wywierają również kortykosteroidy, glukagon i hormon wzrostu. Istotne znaczenie można także przypisać zmniejszeniu wydzielania insuliny, która hamuje uwalnianie kwasów tłuszczowych.U ludzi zdrowych podczas wysiłku stężenie WKT w osoczu po początkowym zmniejszeniu wzrasta progresywnie. Jednocześnie zwiększa się stężenie glicerolu powstającego w wyniku hydrolizy trójglicerydów. Równolegle nasila się zużycie TM przez mięśnie pracujące. Podczas pracy trwającej ponad godzinę zużycie tych kwasów pokrywa więcej niż połowę zapotrzebowania energetycznego (5).U chorych na cukrzycę nie leczonych, wysiłkowy przyrost stężeń WKT i glicerolu, jak też zużycie WKT przez mięśnie, są większe niż u ludzi zdrowych. Przyczyną nasilenia uwalniania kwasów tłuszczowych u chorych – poza brakiem insuliny – może być mocniejsza aktywacja układu współczulnego i większy przyrost stężeń wymienionych wyżej hormonów stymulujących lipolizę (3). Reaktywność tkanki tłuszczowej na działanie czynników lipolitycznych wydaje się natomiast nie zmieniona, ponieważ zwiększenie stężenia WKT w odpowiedzi na wlew noradrenaliny jest u chorych na cukrzycę takie samo jak i u ludzi zdrowych.Ciała ketonowe w czasie wysiłkuU ludzi zdrowych w czasie wysiłku zarówno wytwarza się, jak i zużywa niewiele ketonów, natomiast u chorych na cukrzycę ilości te znacznie wzrastają. Zwiększenie stężenia związków ketonowych u chorych wskazuje na przewagę ich wytwarzania nad ich zużywaniem (3). Czynnikami stymulującymi ketogenezę w czasie wysiłku są: nadmierne zwiększenie stężenia WKT we krwi dopływającej do wątroby, zwiększenie stężenia WKT glukagonu przy jednocześnie niewielkim stężeniu we krwi insuliny oraz zmniejszenie zawartości glikogenu w wątrobie. ZDOLNOŚĆ CHORYCH NA CUKRZYCĘ DO WYKONYWANIA PRACY FIZYCZNEJZ licznych obserwacji wynika, że wykonywanie ciężkich prac fizycznych przez chorych na cukrzycę połączone jest z ryzykiem gwałtownych zaburzeń homeostazy w postaci hipoglikemii lub hiperketonemii. Może to prowadzić do ostrych powikłań ze strony układu krążenia ze względu na częste występowanie w przebiegu cukrzycy choroby wieńcowej i nadciśnienia tętniczego.Z drugiej strony wiadomo, że praca mięśniowa korzystnie wpływa na stan zdrowia chorych na cukrzycę (1, 3, 4). Pracujące mięśnie mogą wykorzystywać glukozę przy minimalnym stężeniu we krwi insuliny, wysiłki fizyczne prowadzą więc do zmniejszenia zapotrzebowania na ten hormon. Wiadomo także, że ograniczenie aktywności ruchowej powoduje zmniejszenie wydolności fizycznej, co prowadzi do zwiększenia „obciążenia fizjologicznego” przy wykonywaniu nawet małych wysiłków fizycznych. Ograniczenie aktywności ruchowej jest ponadto czynnikiem zagrożenia chorobą wieńcową i otyłością. Odwrotnie, systematyczny wysiłek zmniejsza ryzyko chorób sercowo-naczyniowych przez wpływ na skład lipidów krwi, ciśnienia tętniczego itp. (3). Mało uzasadnione byłoby dążenie do eliminacji wysiłków u chorych na cukrzycę, natomiast istotnym problemem jest ustalenie fizjologicznych kryteriów ich tolerancji, przydatnych przy kwalifikacji do pracy.Wykonywanie ciężkich wysiłków fizycznych przez chorych na cukrzycę typu 1 połączone jest z ryzykiem gwałtownych zaburzeń homeostazy w postaci hipo- lub hiperglikemii i hiperketonemii. Może to prowadzić do ostrych powikłań ze strony układu krążenia (4). Z tego względu przy obciążeniu tych chorych wysiłkiem fizycznym konieczne jest przestrzeganie następujących zasad:1. Obciążenie wysiłkiem fizycznym u ludzi z niepowikłaną cukrzycą typu 1 nie powinno przekraczać 30% ich wydolności fizycznej, nawet jeśli są to wysiłki krótkotrwałe (4).V02 max. ocenia się na podstawie submaksymalnego testu wysiłkowego, przeprowadzonego w warunkach ambulatoryjnych i następnie zestawia się uzyskane wyniki z danymi dotyczącymi kosztu energetycznego operacji roboczych.2. Chorzy na cukrzycę nie powinni wykonywać wysiłków statycznych (6). Gwałtowny wzrost ciśnienia tętniczego występujący podczas wysiłków statycznych jest niewątpliwie groźniejszy dla chorych na cukrzycę niż dla ludzi zdrowych z racji rozwoju zmian miażdżycowych i cukrzycowych w układzie naczyniowym.3. Jeśli chory przewiduje większe wysiłki fizyczne, powinien wstrzyknąć insulinę – w dawce zmniejszonej o około 10% w stosunku do podawanej zazwyczaj – w okolicę ciała, która prawdopodobnie nie będzie objęta pracą, a bezpośrednio przed wysiłkiem spożyć dodatkowo 15-30 g węglowodanów (8). Intensywna insulinoterapia, a więc stosowanie pompy lub czterech wstrzyknięć insuliny w ciągu dnia, wymaga także ścisłej koordynacji z planowanym wysiłkiem. Konieczna bywa redukcja dawki insuliny szybko działającej w okresie wysiłku i po nim nawet o 50%. Inaczej grozi ciężka hipoglikemia.4. Wskazane jest kontynuowanie profilu glikemii w warunkach pracy zawodowej oraz ocena funkcji układu krążenia (EKG, pomiary ciśnienia krwi) na stanowiskach pracy.5. Należy dążyć do niezatrudniania chorych na cukrzycę typu 1 w pracy wielozmianowej.TRENING FIZYCZNY JAKO METODA LECZENIA CUKRZYCY TYPU 2Od dawna uznaje się, że wysiłek fizyczny, podobnie jak ograniczenie ilości pożywienia, zwiększa wrażliwość na insulinę. Z tego względu w cukrzycy typu 2 zaleca się z reguły stałe stosowanie diety i treningu fizycznego (8). Znaczenie lecznicze tego ostatniego jednak dopiero w ostatnim czasie uzyskuje swoje naukowe podstawy (3, 9).Oddziaływanie treningu fizycznego w cukrzycy typu 2. Wpływ na kontrolę glikemiiPojedynczy, istotny energetycznie wysiłek fizyczny, wykonany przez chorego na cukrzycę niezależną od insuliny, wywołuje zazwyczaj ostre obniżenie się poziomu glikemii. Istotniejsze jest polepszenie przemiany glukozy, które może trwać kilka godzin lub nawet dni po wysiłku. Jest ono spowodowane powysiłkowym zwiększeniem wrażliwości mięśni, a także wątroby i innych tkanek na insulinę. Przedłużone polepszenie kontroli glikemii u chorych wykonujących systematycznie planowe wysiłki fizyczne jest raczej wynikiem kumulacji wpływów poszczególnych wysiłków, aniżeli poprawy ogólnej sprawności danego pacjenta. Potreningowa poprawa wrażliwości tkanek na insulinę i tolerancji glukozy zależy także od wywoływanych treningiem zmian w składzie ciała, jak zmniejszenie ilości i zmiana dystrybucji tkanki tłuszczowej oraz zwiększenia masy mięśni (9).Wiele badań wskazuje, że trening fizyczny jest szczególnie efektywny w poprawie metabolizmu chorych z upośledzeniem tolerancji glukozy z cukrzycą dobrze wyrównaną. Lepiej odpowiadają na wysiłek także chorzy na cukrzycę niezależną od insuliny z hiperinsulinemią. Jest to zgodne z ogólną opinią, że stały wysiłek zmniejsza insulinooporność (10).Wpływ na układ krążeniaNajczęstszą przyczyną nadumieralności chorych na cukrzycę typu 2 jest zwiększenie zapadalności tych chorych na niedokrwienną chorobę serca, udary mózgu i niedokrwienną chorobę kończyn dolnych (miażdżyca).Z badań przede wszystkim epidemiologicznych wynika, że u osób dorosłych w ogólnej populacji trening fizyczny i sprawność fizyczna łączą się ze zmniejszeniem zagrożenia niedokrwienną chorobą serca. Pod wpływem treningu zmniejsza się stężenie całkowitego cholesterolu w surowicy, stężenie cholesterolu LDL, hiperinsulinemia, hiperglikemia, niektóre wskaźniki gotowości zakrzepowej i ciśnienie tętnicze krwi, a więc czynniki ryzyka miażdżycy tętnic wieńcowych, mózgowych i innych (3, 7, 11).Zmniejszenie masy ciałaJak wiadomo, redukcja masy ciała za pomocą diety jest dość trudna do osiągnięcia i bardzo często kończy się nawrotem otyłości. Jest to wynikiem przede wszystkim powrotu pacjenta do poprzednich nawyków żywieniowych. Stosowanie zamiast niedoboru energetycznego wysiłku fizycznego także nie przynosi niestety oczekiwanych wyników, wskutek zaniku woli utrzymania treningu przez pacjentów. Na podstawie obserwacji u osób bez cukrzycy wydaje się, że względnie najlepszą metodą odchudzania jest łączne stosowanie diety odtłuszczającej i zwiększania wydatku energii za pomocą treningu fizycznego (3).Wtedy nie tylko zmniejsza się ogólna masa tkanki tłuszczowej, ale zwiększa się aktywna metabolicznie masa mięśni (12). Do lepszej skuteczności przyczyniają się wtedy także względy psychoemocjonalne.ZAPOBIEGANIE CUKRZYCY TYPU 2 A TRENING FIZYCZNYWczesne zastosowanie treningu fizycznego może opóźnić nasilanie się insulinooporności, a co za tym idzie pogarszanie się tolerancji glukozy i rozwój cukrzycy niezależnej od insuliny oraz jej powikłań, m.in. niedokrwiennej choroby serca. Takiego efektu treningu można szczególnie spodziewać się u osób o zwiększonym ryzyku zachorowania na cukrzycę typu 2 (10). Są to osoby z rodzin, w których występuje ten typ cukrzycy, osoby z hipertriglicerydemią, kobiety z przebytą cukrzycą ciężarnych, osoby z androidalną otyłością. Dotąd nie wiadomo jednak, jak dalece skuteczne jest takie działanie treningu (13).RYZYKO WYSIŁKU FIZYCZNEGO U CHORYCH NA CUKRZYCĘU wszystkich chorych na cukrzycę typu 2 oraz długotrwałą cukrzycę typu 1, u których bardzo często występuje jednocześnie obok siebie kilka zaburzeń narządowych, przed zastosowaniem treningu zawsze należy zastanowić się nad zminimalizowaniem ryzyka, jakie trening dla nich niesie. Chory, który rozpoczyna uprawiać ćwiczenie fizyczne, musi być do tego celu odpowiednio przeszkolony (14).Niepożądane efekty wysiłku fizycznego u osób z cukrzycą:1. Zaburzenia ze strony układu krążenia (9):A. wywołanie lub nasilanie dolegliwości dławicowych, zaburzeń rytmu serca,B. wzrost ciśnienia tętniczego krwi,C. powysiłkowe niedociśnienie ortostatyczne.2. Mikroangiopatia:A. wylewy krwi do siatkówki,B. nasilenie białkomczu,C. przyspieszenie innych uszkodzeń spowodowanych mikroangiopatią.3. Zaburzenia metaboliczne:A. nasilenie ketozy lub hiperglikemii,B. wywołanie hipoglikemii u chorych leczonych insuliną lub pochodnymi sulfonylomocznika,C. powstanie kwasicy mleczanowej u chorych otrzymujących bigunaidy.4. Zaburzenia ze strony układu mięśniowo-stawowego:A. wywołanie traumatycznych owrzodzeń stóp u chorych z neutropatią czuciową,B. złamanie kości spowodowane osteoporozą lub niedokrwieniem kości,C. nasilenie zmian zwyrodnieniowych w stawach,D. uszkodzenie gałki ocznej, wylew krwi.Ryzyko niekorzystnego działania wysiłku fizycznego może dla pewnych grup pacjentów stanowić bezwzględne przeciwwskazanie do jego stosowania. Lista przeciwwskazań jest dość długa.1. Bezwzględne przeciwwskazania:– świeże, istotne zmiany w spoczynkowym EKG,– świeży powikłany zawał serca,– niestabilna dusznica bolesna,– niekontrolowana arytmia komorowa,– niekontrolowana arytmia przedsionkowa, upośledzająca czynność serca,– blok A-V III°,– ostra niewydolność serca,– ciężkie zwężenie aorty lub przerostowa kardiomiopatia,– tętniak rozwarstwiający aorty,– zapalenie mięśnia sercowego lub osierdzia,– ostre zapalenie żył lub skrzepliny wewnątrzsercowe,– świeży systemowy lub płucny zator,– nie leczona proliferacyjna retinopatia,– świeży, istotny wylew krwi do szklistki,– ostra niewydolność nerek,– ostra infekcja lub gorączka,– istotny emocjonalny stres, psychoza.2. Przeciwwskazania względne:– glikemia 250 mg/dl lub 200 mg/dl i acetonuria,– niekontrolowane nadciśnienie tętnicze,– autonomiczna neuropatia z powysiłkowym niedociśnieniem,– umiarkowana choroba zastawek serca,– kardiomiopatie,– ektopia komorowa,– tętniak serca,– tachykardia,– spadek ciśnienia tętniczego> 20 mmHg nie wywołany lekami,– hipokaliemia, hipomagnezemia,– inna choroba metaboliczna np. nadczynność tarczycy, obrzęk śluzowaty,– przewlekła choroba infekcyjna, np. przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby, AIDS,– zaburzenia nerwowo-mięśniowe, mięśniowe lub kostne albo reumatoidalne, które mogłyby ulec nasileniu przez trening,– ciąża powikłana.Zasady organizowania treningu fizycznegoZalecenie treningu fizycznego choremu na cukrzycę, a szczególnie cukrzycę typu 2, opiera się na przekonaniu, że w danym przypadku pożytek leczniczy z tego treningu będzie większy aniżeli związane z nim zagrożenia. Z tego względu układając taki indywidualny program należy dążyć do minimalizacji zagrożeń i zwiększenia efektów pozytywnych (15).Kwalifikacja do treninguCzynności kwalifikacyjne obejmują:1. rozpoznanie i ocenę naczyniowych lub neurologicznych powikłań cukrzycy,2. ocenę EKG, szczególnie u osób powyżej 30 r.ż.,3. rozpoznanie i ocenę chorób towarzyszących cukrzycy.Ocena pacjenta przed treningiemPrzed wprowadzeniem do wykonywania programu treningowego, chory powinien być starannie zbadany. Zbiera się wywiad, przeprowadza badanie fizykalne oraz badanie w kierunku powikłań cukrzycy. Ze względu na częste występowanie u chorych na cukrzycę utajonych postaci choroby niedokrwiennej serca zaleca się wykonanie obserwacji EKG w czasie stopniowego wysiłku. Pożyteczne jest także zbadanie reakcji presyjnej na wysiłek – może ona być zwiększona. Z drugiej strony po wysiłku u wielu chorych na cukrzycę typu 2 powstaje ortostatyczne niedociśnienie tętnicze. Młodzi pacjenci, krótko chorujący, zazwyczaj wymagają nie tyle schematu ćwiczeń, a raczej informacji, jak unikać powysiłkowej hipoglikemii (3).Rodzaj wysiłkuU osób z cukrzycę preferuje się tlenowe, dynamiczne wysiłki. Spośród ćwiczeń zaleca się: gimnastykę, turystykę, marsz, wolny bieg (jogging), pływanie, badminton i gry w piłkę, jazdę na rowerze (8). Należy przy tym wykluczyć wszystkie ćwiczenia, które grożą urazem. Wysiłki beztlenowe nie nadają się dla chorych na cukrzycę, ponieważ pobudzają układ adrenergiczny i znacznie podnoszą ciśnienie krwi. Niekiedy jednak przy bardzo umiejętnym zaprojektowaniu tego rodzaju ćwiczeń mogą one stać się bezpieczne i pomocne (16).Zasady prowadzenia treningu fizycznego na boisku lub w sali gimnastycznejRozgrzewkaPrzed właściwymi ćwiczeniami pacjent powoli i stopniowo wprowadza się w pełną adaptację za pomocą wstępnych, trwających 5-10 minut ćwiczeń. Są to zazwyczaj lekkie, dynamiczne wysiłki. Jeśli stosuje się ćwiczenia wyciągające mięśnie, np. skłony, to należy chorych uprzedzić, aby nie zatrzymywali w czasie ćwiczeń oddechu, tzn. nie wykonywali próby Valsawy ze znacznym zwiększeniem ciśnienia tętniczego. Jest to szkodliwe dla osób z zespołami mikroangiopatii i niedokrwienną chorobą serca (15).Intensywność wysiłkuIntensywność wysiłku dostosowuje się do indywidualnej wydolności fizycznej. Określa się ją np. wyliczając maksymalne pochłanianie tlenu (V02 max) (m.in. pośrednio, z pomocą powysiłkowej oceny częstości tętna wg metody Astrand i Rhymying). Optymalny wpływ na układ sercowo-naczyniowy u zdrowych wywierają wysiłki na poziomie 50-70% indywidualnego V02 max. U chorych na cukrzycę nie należy przekraczać poziomu 30-50%. Pożyteczne są wysiłki 50% V02max, np. marsz lub taniec, jednak muszą trwać nieco dłużej (17). W czasie wysiłku oprócz tętna i glikemii należy także oceniać ciśnienie tętnicze krwi, które nie powinno wzrastać więcej aniżeli do 24,0/12,7 kPa (180/95 mmHg) (16).Aby wybrać właściwą intensywność wysiłku należy określić: 1. spoczynkową częstość tętna (rano, w pozycji leżącej, tuż po obudzeniu się – HR spoczynkowa) oraz 2. maksymalną częstość tętna (na ergometrze w toku stopniowanej próby wysiłkowej HR max.). Następnie oblicza się 50% maksymalnej wydolności (ME50) badanej osoby wg wzoru: ME50 = 0,5 (HR max. – HR spocz.) + HR spocz. Jest to częstość czynności serca, której nie należy przekraczać w czasie treningu. Jeżeli nie zna się HR max., można wyliczyć ją ze wzoru: HR max. = 220 – wiek pacjenta.Wyliczenie stanie się wtedy mniej dokładne, niż przy określeniu częstości serca bezpośrednio, w kontrolowanych warunkach. U chorych z cukrzycą typu 2 (otyłość) i u chorych z autonomiczną neuropatią (częstoskurcz w spoczynku) powyższe wzory zawężają wielkość spoczynkowej częstości skurczów serca.Czas trwania ćwiczeńĆwiczenia na poziomie ME50 bezpiecznie mogą trwać 20-45 minut. Jeśli ich intensywność jest mniejsza, to mogą być prowadzone dłużej. Krótsze wysiłki mogą nie dawać żądanych efektów metabolicznych, natomiast dłuższe przyczyniają się do zwiększenia urazowości (15).Częstość wykonywania ćwiczeńZ wielu badań wynika, że aby uzyskać zwiększenie wrażliwości na insulinę i bardziej trwałe zmniejszenie glikemii, konieczne jest wykonywanie ćwiczeń co drugi dzień. Nigdy nie może to być rzadziej niż 3 razy w tygodniu. Okres trwania powysiłkowego polepszenia kontroli glikemii u chorych na cukrzycę typu 2 zazwyczaj trwa od 12 do 72 h. Zaprzestanie treningu u wytrenowanych lekkoatletów bez cukrzycy już po 3 dniach wywołuje zmniejszenie wrażliwości na insulinę.Wychodzenie po wysiłkuNa zakończenie właściwych ćwiczeń pacjent przez 5-10 minut powinien wykonywać ćwiczenia o malejącej intensywności. Zapobiega to powysiłkowemu niedociśnieniu i bólom mięśniowym. W czasie wychłodzenia częstość tętna powinna zmniejszać się do poziomu spoczynkowej częstości + 10-15.Wskazówki dodatkowe1. Buty i inne ochronne części ubioru treningowego pacjenta powinny być takie, aby zapobiegały jakimkolwiek urazom; ich właściwości zależą od rodzaju stosowanego ćwiczenia (3).2. Nie należy ćwiczyć w zbyt niskiej lub wysokiej temperaturze.3. Po ćwiczeniach należy dokładnie obejrzeć stopy (3).4. W okresie pogorszenia się wyników leczniczej kontroli metabolizmu należy zaprzestać ćwiczeń.5. Należy zapobiegać odwodnieniu w toku dłużej trwających ćwiczeń lub w czasie lata.6. Jeśli chory leczy się insuliną, powinien prowadzić samokontrolę glikemii przed wysiłkiem, w czasie jego trwania i po zakończeniu w celu zapobiegania hipoglikemii.7. U niektórych chorych leczonych pochodnymi sulfonylomocznika może wystąpić podobna tendencja. Monitorowanie glikemii w czasie ćwiczeń jest szczególnie ważne na początku programu treningu.8. Ćwiczenia należy uczynić przyjemnymi, lubianymi. Powinno się organizować je w wygodnym czasie i miejscu, umożliwić udział w nich rodziny lub znajomych chorego.10. Należy oceniać wskaźniki sprawności i o ich poprawie informować chorego; cele treningu nie powinny być zbyt wysokie.ZASADY OBCIĄŻENIA WYSIŁKIEM FIZYCZNYM W CUKRZYCY TYPU IZwiększone zużycie glukozy przez pracujące mięśnie jest z leczniczego punktu widzenia korzystne dla chorego na cukrzycę typu 1, jednak cel ten musi być osiągany przy zachowaniu odpowiednich warunków.1. Leczniczy trening fizyczny może być zalecony pacjentowi co najmniej zadowalająco wyrównanemu metabolicznie.– Należy unikać wysiłku jeśli glikemia na czczo jest wyższa od 250 mg/dl oraz obecna jest ketonuria lub gdy glikemia przewyższa 300 g/dl, nawet bez obecności ciał ketonowych (3);– Gdy glikemia jest niższa od 100 mg/dl należy spożyć węglowodany.2. Należy monitorować stężenie glukozy przed i po posiłku (3)3. Zwykle konieczne jest spożycie dodatkowych posiłków węglowodanowych przed lub w czasie i po wysiłku (3).Korzyści wynikające ze stosowania systematycznego wysiłku są mniej wyraźne u osób z cukrzycą typu 1 niż u osób z typem 2 cukrzycy. Wynika to z faktu, że np. zaburzenia w stężeniu lipidów i lipoprotein, ważnych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, są rzadsze u osób z dobrze wyrównaną cukrzycą typu 1 niż z cukrzycą typu 2. Badanie EURODIAB IDDM Compications Study Group wykazały zwiększoną częstość choroby wieńcowej u mężczyzn z cukrzycą typu 1 i małą aktywnością fizyczną. Chazan i wsp. wykazali, że ponad 90% chorych z długotrwałą cukrzycą, którzy nie mieli istotnych powikłań, wykonywało regularnie trening fizyczny. Ostatnio Lehman i wsp. wykazali, że systematyczny 3-miesięczny trening fizyczny i u chorych na cukrzycę typu 1 spowodował znamienny wzrost wrażliwości na insulinę oraz obniżenie frakcji LDL-cholesterolu, a podwyższenie HDL-cholesterolu. Znamiennie obniżyło się także ciśnienie skurczowe i rozkurczowe. Znaczenie wysiłku fizycznego dla długotrwałej poprawy wyrównania cukrzycy jest kontrowersyjne. W wielu badaniach wykazywano, że systematyczna aktywność fizyczna zmniejsza zapotrzebowanie na insulinę, ale nie poprawia kontroli glikemii u osób z cukrzycą typu 1. Wynikać to może z kilku faktów:1. zwiększenia liczby epizodów hipoglikemii,2. spożywania zbyt dużych ilości węglowodanów przed wysiłkiem, aby zapobiec hipoglikemii lub3. braku możliwości monitorowania glikemii.Należy jednak sądzić, że mimo braku jednoznacznie korzystnego wpływu wysiłku fizycznego na stężenie HbA1C u osób z cukrzycą typu 1, jego znaczenie w zapobieganiu powikłaniom jest duże na skutek poprawy lub normalizacji profilu lipidów, obniżenia ciśnienia tętniczego, a także zmiany dystrybucji tkanki tłuszczowej (4).BILANS KORZYŚCI I RYZYKA SKUTKÓW NIEPOŻĄDANYCHTrening fizyczny u chorych na cukrzycę ma swoje dobre i złe strony. Wynikają stąd ograniczenia i przeciwwskazania. W każdym więc przypadku plan leczenia treningiem fizycznym powinien być nakierowany na korzyści lecznicze – optymalizację wyników i minimalizację ryzyka efektów niepożądanych (3).Tak więc w praktyce plan leczenia treningowego musi być zawsze tworzony na miarę indywidualnych celów leczenia, możliwości klinicznych pacjenta oraz indywidualnej motywacji. Korzyści ze stosowania treningu fizycznego obejmują lecznicze efekty metaboliczne, np. zwiększenie wrażliwości na insulinę i zużycia glukozy przez mięśnie, możliwość rezygnacji z podawania doustnych leków hipoglikemizujących, odtłuszczenie ciała, polepszenie profilu lipidów osocza i zmniejszenie ryzyka choroby niedokrwiennej serca, zwiększenie wydolności fizycznej i odczuwania lepszej jakości życia (14).Ryzyko niekorzystnych efektów wysiłku fizycznego łączy się przede wszystkim z patologicznym przebiegiem adaptacji związanej np. z niedoborem insuliny lub też zbyt wysokim, niereaktywnym jej stężeniem w płynach ustrojowych, zależnym tylko od tempa jej wchłaniania z miejsca wstrzyknięcia. Ponadto łączy się ono z obecnością przewlekłych powikłań cukrzycy, chorób współistniejących i także stosowaniem z ich powodu różnych przewlekłych farmakoterapii. Znaczenie ma także płeć i wiek chorych (14).Podejście wyliczające stosunek korzyści do ryzyka musi mieć za podstawę staranne badania kliniczne umożliwiające racjonalną kwalifikację pacjenta do indywidualnego programu treningowego, do jego monitorowania i do oceny wyników.PLAN LECZENIA TRENINGIEM FIZYCZNYM W CUKRZYCY TYPU INasilenie metabolizmu energetycznego powodowane przez wysiłek fizyczny pozostaje pod kontrolą precyzyjnych nerwowych i endokrynnych reakcji. Ich życiowe znaczenie łatwo obserwuje się przy obecności niedoboru endogennej insuliny w przypadkach cukrzycy typu 1. Niestety, współczesne metody fizjologicznych zmian w wydzielaniu i działaniu insuliny powodowanych przez wysiłek fizyczny. Z tego powodu w każdym przypadku cukrzycy typu 1 konieczne jest dokonanie wstępnej oceny stanu metabolicznego i stopnia leczniczego wyrównania metabolizmu, sprawności pacjenta w realizacji indywidualnej insulinoterapii, jego zdolność do samokontroli glikemii oraz samoprewencji hiperglikemii lub hipoglikemii po wysiłkach oraz jego motywacji do współpracy (18). Często pożyteczne jest próbne monitorowanie efektów wysiłku fizycznego w formie próby wysiłkowej dla oceny indywidualnej tolerancji wysiłku – odnoszącej się do różnych jego rodzajów i intensywności. Taka kwalifikacyjna próba może bardzo udoskonalić plan treningu.W programie należy uwzględnić fakt, że wszyscy chorzy z cukrzycą typu 1 mają ograniczoną tolerancję wysiłków zwłaszcza większych, dłuższych i statycznych.PLAN LECZENIA TRENINGIEM FIZYCZNYM PRZY OBECNOŚCI PRZEWLEKŁYCH POWIKŁAŃ CUKRZYCYJak już wspomniano, wszyscy pacjenci z cukrzycą przed stosowaniem leczniczego treningu fizycznego powinni być poddani wstępnemu badaniu klinicznemu oraz obligatoryjnym lub według indywidualnych wskazań dodatkowym testom pracownianym mającym na celu rozpoznawanie zmian w większych i małych naczyniach, neurologicznych powikłań cukrzycy, jak również chorób występujących obok cukrzycy oraz ocenie wpływów ewentualnego ich leczenia na możność wykonywania wysiłków fizycznych. Konieczne jest stworzenie warunków do kontynuacji obserwacji klinicznych w czasie treningu leczniczego. Umożliwi to minimalizację niekorzystnych efektów wysiłków fizycznych.Te szkodliwe efekty można podzielić, jak następuje:1. Zmiany w naczyniach:– retinopatia cukrzycowa – ryzyko wylewu krwi do szklistki, odklejenie siatkówki;– wczesna lub późna nefropatia cukrzycowa – ryzyko nasilenia białkomoczu i reakcji nadciśnieniowych;– potencjalne przyspieszenie uszkodzenia mikronaczyń w innych narządach zależnie od reakcji nadciśnieniowych i zaburzeń w hemodynamice mikrokrążenia (19).2. Zmiany sercowo-naczyniowe (11):– nasilenie zaburzeń czynności serca i zaburzeń miarowości serca wynikających z – często niemej – niedokrwiennej choroby serca, cukrzycowej kardiomiopatii lub autonomicznej neuropatii serca,– nasilenie nadciśnienia tętniczego, wywoływanie powysiłkowego podciśnienia,– wywoływanie powysiłkowego chromania przestankowego.3. Zmiany mięśniowo-kostne:– uszkodzenie dodatkowe w stopie cukrzycowej, wywoływanie lub nasilanie owrzodzeń stopy,– uszkodzenie ortopedyczne ułatwiane przez obecność obwodowej neuropatii cukrzycowej (obniżenie progu czucia bólu),– inne uszkodzenia – często oka.4. Zmiany metaboliczne:– utrata kontroli glikemii, ketoza, hipoglikemia u pacjentów leczonych insuliną lub pochodnymi sulfonylomocznika,– kwasica mleczanowa u chorych otrzymujących biguanidy.Piśmiennictwo1. Tuominen J.A. et al.: Exercise increases insulin clerance in healthy man and insulin – dependent diabetesmellitus patients. Clin. Physiol. 1997, Jan, 17(1):19-30. 2. Giacca A. et al.: Glucose production, utilization, and cycling in response to moderate extercise in obese subjects with type 2 diabetes and mild hyperglycemia. Diabetes 1998, Nov, 47(11):1763-30. 3. American Diabetes Association, Clinical Practice Recommendations 1999: Diabetes Mellitus and Exercise. Diabetes Care, Volume 22 Supplement 1. 4. Wasserman D.H., Zinman B.: Exercise in individuals with IDDM (Technical Review). Diabetes Care 1994, 17:924-?937. 5. Franz M.J.: Lifestyle modifications for diabees management. Endocrinol Metab. Clin. North Am. 1997, Sep, 26(3):499-510. 6. Valensi P. et al.: Influence of parasympathetic dysfunction and hyperinsulinemia on the hemodynamic response to an isometric exercise in non-insulin-dependent diabetic patients. Metabolism 1998, Aug. 47(*):934?9. 7. Hayes C.: Pattern management: a tool for improving blood glucose control with exercise. J. Am. Diet. Assoc., 1997, Oct, 97 (10 Suppl 2):S167?71. 8. Zinker B.A.: Nutrition and exercise in individuals with diabetes. Clin. Sports. Med., 1999, Jul, 18(3):585-606. 9. Eriksson J.G.: Exercise and the treatment of type 2 diabetes mellitus. Sports Med. 1999, Jun, 27(6):381-91. 10. Peirce N.S.: Diabetes and exercise. Br. J. Sports Med. 1999 Jun, 33(3):161-72; quiz 172-3, 222. 11. Spanish Diabetes Society Working Group for the study of Nutrition: Usual physical activity level glycemic control, and cardiovascular risk factors profile. An med. Interna 1998, Jun, 15(6):294-7. 12. Foreyt J.P., Poston W.S.: The challenge of diet, exercise and lifestyle modification in the management of the obese diabetic patient. Int. J. Obse. Relat Metab. Disord 1999, Jun 23 Suppl 7:S5-11. 13. Schneider S.H., Ruderman N.B.: Exercise and NIDDM (Technical Review). Diabetes Care 1990, 13: 785?789. 14. Devlin J.T., Ruderman N. Eds.: Diabetes and exercise: the risk-benefit profile. American Diabetes Association 1995, 3-4. 15. Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine: Physical activity and public health: a recommendation. JAMA 1995, 273:402-407. 16. American College of Sports Medicine: The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness in healthy adults (Position Statement). Med. Sci Sports Exercise 1990, 22:265-274. 17. Brandenburg S.L. et al.: Effects of exercise raining on oxygen uptake kinetic responses in women with type 2 diabetes. Diabetes Care 1999, Oct, 22(10):1640-6. 18. U.S. Department of Health and Human Services: Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General. Centers for Disease Control and Prevention. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Washington, DC, U.S. Govt. Printing Office, 1996. 19. Veves A. Et al.: Aerobic exercise capacity remains normal despite impaired endothelial function in the micro- and macrocirculation of physically active IDDM patients. Diabetes 1997, Nov, 46(11):1846-52. Nowa Medycyna – Diabetologia III zeszyt 102 (6/2000)Informacja o czasopiśmie Nowa Medycyna
*****